支持超重或肥胖女性开始和继续母乳喂养的干预措施

本系统综述的研究问题是什么?

母乳喂养对母亲及其婴儿的健康非常重要。目前的建议是继续纯母乳喂养直到婴儿满六个月。用配方奶喂养的婴儿发生感染、哮喘和婴儿猝死综合征的风险更大。不进行母乳喂养的母亲患女性癌症和2型糖尿病的风险更大。与其他女性相比,超重或肥胖的女性开始母乳喂养的可能性较小,并且母乳喂养的时间更短。可能的原因包括身体因素,例如较大的乳房,这使保持传统的母乳喂养位置更加困难,并且延迟进乳(通常约72小时)。这可能会降低母亲对其母乳供应和母乳喂养能力的信心。文化因素也可能会影响女性开始和继续母乳喂养的决策,例如,女性的家人和朋友如何喂养婴儿,母亲在实现母乳喂养目标时有多自信,以及女性如何看待自己的身体。

为什么这个问题很重要?

超重或肥胖的女性在母乳喂养方面会遇到挑战,可以通过额外的鼓励和支持来克服。我们希望找出在分娩前后可提供哪些类型的支持以及哪种方法最有效。干预措施包括教育、社会支持和挤奶等物理方法。

我们发现了什么证据?

我们检索了证据(至2019年1月)并确定了7项随机对照试验(randomised controlled trial, RCT),涉及831名女性(单个试验人数范围为36至226名女性),这些试验于2006年至2015年期间在高收入国家(美国、丹麦、澳大利亚)进行。三项试验只包括怀孕前肥胖的妇女,四项试验包括超重妇女和肥胖妇女。

试验将不同类型的母乳喂养支持与常规护理进行了比较。每种支持干预的试验数量有限,并且在支持组和常规护理组中女性获得多少支持是有差异的。

一项试验(39名女性)通过借用电动或手动吸乳泵进行了物理支持干预,并与常规护理(不使用吸乳泵)进行了比较。低质量的证据表明,尚不清楚物理支持是否能改善在4至6周时纯母乳喂养或任何母乳喂养。该试验未报告其他重要结果:未开始母乳喂养,以及在出生后六个月时纯母乳喂养或任何母乳喂养。

6项试验(792名女性)采用了多种支持方式(包括通过电话或面对面的接触提供教育和社会支持)与常规照护对比。一项试验(174名女性)没有报告任何我们感兴趣的主要结果。其中的一项试验还通过提供吸奶泵和婴儿背带提供了物质支持,另一项试验在每次拜访时均向受试者提供了小礼物。这些试验的支持由专业人士(四项试验)或同伴(两项试验)提供,以小组(一个试验)或个体(五个试验)为单位进行。

综合了多种支持方法的干预(包括社会、教育或物质支持)与常规护理干预相比,我们尚不清楚干预措施的效果,因为在本系统综述中,所有重要结局的证据质量均为极低:未开始母乳喂养的比率;四到六周纯母乳喂养;四到六周的任何母乳喂养;出生后六个月的纯母乳喂养率;以及出生后六个月内的任何母乳喂养。

这意味着什么?

支持超重或肥胖女性开始和继续母乳喂养的干预措施的效果尚不清楚。现有试验使用的方法质量参差不齐,受试者很少。没有试验将一种支持类型与另一种支持类型进行比较。

我们需要高质量的试验来评估社会、教育、物质支持或这些干预措施的组合是否可以为超重或肥胖的母亲提供开始和继续母乳喂养的最佳机会。干预措施需要针对该人群进行专门设计,并由了解这些女性在建立和维持母乳喂养时所面临的挑战的人们提供。

结论: 

没有足够的证据评价物理干预或多种支持干预(社会,教育或物质支持)对超重或肥胖女性开始或继续母乳喂养的有效性。我们没有发现将一种类型的支持与另一种类型的支持进行比较的RCT。我们所有结局的GRADE评估都显示证据质量极低,降级决定基于试验设计的局限性(例如失访偏倚的风险)、不精确性、不一致性。现有的试验大多质量参差不齐,受试者数量很少,结果可能会因干预组和对照组的依从性差而被干扰。

需要精心设计,充分有力的研究来回答有关社会、教育、物质支持或这些干预措施的组合的有效性问题,这些问题可能会帮助超重或肥胖的母亲获得最佳的母乳喂养结局。我们需要专门为超重或肥胖女性设计干预措施的相关研究,且这些干预措施应由接受培训的人提供,学习关于如何帮助这些女性克服在建立和维持母乳喂养时所面临的挑战。应特别注意评估旨在帮助BMI升高的女性启动母乳喂养的产前干预措施,而不仅仅是注重招募已经有母乳喂养意向的女性。鉴于目前的大多数试验都是在美国进行的,因此需要在不同的国家和地区进行进一步的试验。今后的试验需要考虑干预的理论基础,使用既有理论框架,使研究可被他人复制,以更好地确定有效干预措施的成分。

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背景: 

建议所有婴儿在六个月之前都进行纯母乳喂养,因为这对母亲和婴儿都有许多健康益处。

有证据表明,超重(体重指数(body mass index, BMI)=25.0-29.9 kg /m²)或肥胖(BMI≥30.0 kg /m²)的母亲较难开始母乳喂养,且母乳喂养的时间较短。考虑到全球超重和肥胖率的上升以及母乳喂养的已知益处,特别是在降低婴儿肥胖和糖尿病的长期风险方面,建立有效的方法来支持和促进超重或肥胖女性的母乳喂养对于实现健康社区的目标至关重要。

目的: 

评估支持超重或肥胖女性开始或继续母乳喂养的干预措施的有效性。

检索策略: 

2019年1月23日,我们检索了Cochrane妊娠和分娩试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register),ClinicalTrials.gov,世界卫生组织国际临床试验注册平台(the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP),以及相关研究的参考文献。

纳入标准: 

比较超重或肥胖女性开始和继续母乳喂养的支持干预措施的随机对照试验(randomised controlled trial, RCT)和半随机对照试验。干预措施包括社会支持、教育、物质支持或以上各项的任意组合。不同干预措施间相互比较,或与对照组进行比较。

资料的收集与分析: 

我们评估了检索策略所检索出的所有可能的试验。两名综述作者从每个纳入的试验中提取数据并评估了偏倚风险。我们通过与第三位综述作者的讨论解决意见分歧。我们使用GRADE分级评估证据的质量。

主要结果: 

我们没有发现将一种支持干预与另一种支持干预进行比较的试验。我们纳入了7项RCT(包括一项集群RCT),涉及831名女性。每项试验包含女性人数为36至226名。这些试验是在高收入国家进行的:美国(5项试验)、丹麦(1项试验)、澳大利亚(1项试验),试验在2006至2015年之间开展。三项试验仅包括怀孕前肥胖的女性,四项试验包括超重妇女和肥胖的女性。我们判断所纳入的试验的偏倚风险是不一致的;只有一项试验的随机序列生成、分配隐藏和失访偏倚被判定为低偏倚风险。

母乳喂养物理支持(手动或电动吸乳泵)与常规护理(无吸乳泵)比较

来自一项小型试验(39名女性)的极低质量证据评价了物理支持干预(手动或电动吸乳泵)相对于常规护理(无泵)的效果,结果表明尚不清楚物理支持在4至6周时是否能改善纯母乳喂养(RR = 0.55,95% CI [0.20, 1.51])或4到6周的任何母乳喂养(RR = 0.65,95%CI [0.41, 1.03])。该试验未报告本系统综述关注的其他重要结果:产后六个月不开始母乳喂养,包括纯母乳喂养或任何母乳喂养。

多种母乳喂养支持干预与常规护理干预比较

六项试验(涉及792名女性)使用了多种支持干预,包括通过电话或面对面的接触提供教育和社会支持。其中一项试验还通过提供吸奶器和婴儿背带提供了物质支持,另一项试验在每次干预拜访时都向受试者赠送礼物。支持干预由专业人士(四项试验)或同伴(两名试验)提供。一项试验提供小组支持干预,其他五项试验为妇女提供个体支持干预。一项试验(174名女性)没有报告任何我们感兴趣的主要结果。

由于该系统评价中所有重要结果的相关证据均为极低质量证据,我们尚不清楚干预措施的效果:未开始母乳喂养的比率(平均RR = 1.03,95%CI [0.07, 16.11]; 3项试验,380名女性);四到六周的纯母乳喂养(平均RR = 1.21,95%CI [0.83, 1.77];4项试验,445名女性);四到六周内的任何母乳喂养(平均RR = 1.04,95%CI [0.57, 1.89];2项试验,103名女性);产后六个月的纯母乳喂养率(RR = 7.23,95%CI [0.38, 137.08];1项试验,120名女性);以及产后六个月的任何母乳喂养(平均RR = 1.42,95%CI [1.08, 1.87];2项试验,223名女性)。

上述比较中所包括的试验也报告了该系统综述的一些次要结果,但证据质量极低,这意味着我们尚不清楚干预对这些结果的影响。

翻译备注: 

译者:梁素瑞(香港中文大学考科蓝香港研究中心Cochrane Hong Kong,博士研究生),审校:刘旭(香港中文大学考科蓝香港研究中心Cochrane Hong Kong)。2020年2月1日

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