吸入一氧化氮治疗镰状细胞病患者的疼痛危象

系统综述问题

吸入一氧化氮能否缓解镰状细胞病患者的疼痛危象?是否具有其他有益作用(如减轻疼痛的严重程度、缩短住院时间或减少危象再次发生的频率)或任何有害作用?

背景

镰状细胞病是一种影响红细胞的疾病。正常的红细胞是圆形的,但在患有镰状细胞病的人中,一些红细胞可能具有异常形状,如新月(或镰刀,一种带有弯曲刀片的工具)。异常形状的细胞很容易卡在血管中,这会导致剧烈疼痛发作,称为疼痛危象。疼痛可能发生在骨骼、胸部或身体的其他部位,可持续数小时至数天。

止痛药是疼痛危象的主要治疗方法。另一种建议的治疗方法是吸入一氧化氮,这种气体可以放松阻塞的血管,使其扩张,让镰状细胞通过。我们想了解吸入一氧化氮是否能有效缓解镰状细胞病患者的疼痛。

检索日期

证据截至到2021年9月1日。

试验特征

我们纳入了三项试验,共有188名患有镰状细胞病且正经历疼痛危象的受试者(男性和女性受试者人数相等)。大多数受试者是成年人,除了一项在儿童医院进行的试验,其中大多数受试者是10岁以上的儿童。这些试验比较了吸入一氧化氮和吸入不能缓解疼痛的安慰剂(仿真治疗,即室内空气)。受试者被随机分配到两个治疗组。在两项试验中,治疗持续了4个小时,在第三项试验中,治疗持续了8个小时。

主要研究结果

只有一项大型试验(150名受试者)报告了疼痛停止的时间,发现吸入一氧化氮或室内空气没有差异。该试验也是唯一一项报告随访期间疼痛危象频率的试验,我们发现吸入一氧化氮和室内空气两组在返回急诊科或再次入院的概率上几乎没有差异。这三项试验均报告了疼痛评分:较大的试验发现,在长达8小时的每个时间点,一氧化氮或室内空气之间没有疼痛差异;但在两项较小的试验(38名受试者)中,吸入一氧化氮在4小时后对疼痛缓解有益,然而与第一项试验相比,这些试验规模较小且有限。

这三项试验均报告吸入一氧化氮对减少止痛药的使用没有影响,但没有可分析的数据。两项试验报告了平均住院时间:在大型试验中,接受室内空气治疗的患者住院时间较短,而在儿童医院进行的小型试验报告称,接受吸入一氧化氮治疗的患者住院时间较短。只有规模较大的试验报告了一氧化氮的有害影响,发现两组之间几乎没有差异。

由于三项试验报告的结局有差异,我们无法合并可用的数据。因此,现有的证据不足以明确指出吸入一氧化氮能否治疗镰状细胞病患者的疼痛危象。

未来应有大规模和长期的试验,以提供此方面强有力的证据。研究人员应测量和报告对患者重要的结局(如疼痛测量、疼痛缓解时间以及镇痛药的使用量),以及符合标准的医疗保健服务使用。

证据质量

我们判断可分析的证据的质量为低。我们认为,本综述的结果受到了影响,因为两项试验并未报告所有计划的结局,而且试验规模较小。此外,制药业资助了规模较小的成人试验,在判断该试验的结果时应考虑到这一点。

作者结论: 

目前可用的证据不足以确定使用吸入一氧化氮治疗镰状细胞病患者疼痛(血管闭塞)危象的效果(益处或伤害)。需要进行大规模、长期的试验,以提供该领域更稳健的数据。对患者重要的结局(如疼痛测量、疼痛缓解时间和镇痛剂的使用量),以及医疗服务的使用,应以标准化的方式进行测量和报告。

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研究背景: 

在患有镰状细胞病的人中,镰状红细胞会导致小血管闭塞,表现为剧烈疼痛发作,称为疼痛危象或血管闭塞危象。疼痛可能发生在骨骼、胸部或身体其他部位,并可能持续数小时至数天。危象期间的疼痛缓解方案包括药物和非药物治疗。吸入一氧化氮在疼痛危象中的疗效一直是个有争议的话题。有人提出了假设,认为由于一氧化氮具有血管扩张的特性,因此产生有益的反应,但尚未提供确切的证据。本综述旨在评估现有的关于这个主题的随机对照研究。

研究目的: 

为了获得评估使用吸入一氧化氮治疗镰状细胞病患者疼痛危象的有效性和安全性的大量证据,并评估治疗的相关性、稳健性和有效性,以更好地指导血液学和姑息治疗领域的医疗实践(因为最近的文献似乎支持对这些人进行姑息治疗)。

检索策略: 

我们检索了Cochrane囊性纤维化和遗传疾病组学血红蛋白病试验注册库(Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Haemoglobinopathies Trials Register)。我们在欧洲血液学会会议、美国血液学会会议、英国血液学会年度科学会议、加勒比健康研究委员会会议和国家镰状细胞病规划年会的摘要书中检索了未发表的文献。最新的检索于2021年9月1日进行。我们还于2021年11月19日检索了正在进行的研究注册。

纳入排除标准: 

比较吸入一氧化氮与安慰剂治疗镰状细胞病患者疼痛危象的随机和半随机试验。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立评估试验质量并提取资料(包括不良事件数据),任何分歧通过咨询第三位综述作者解决。当文本中未报告数据时,我们尝试从可用的表格或图中提取资料。我们联系了试验作者以获取更多的信息。我们使用GRADE标准评估了证据质量。

主要结果: 

在本综述中,我们纳入了三项试验,共涉及188名受试者。男性和女性受试者人数相等。大多数受试者是成年人,尽管一项小型试验是在一家儿童医院进行的,招募了10岁以上的儿童。所有三项平行试验都比较了吸入一氧化氮(百万分之80(parts per million, ppm))与安慰剂(氮气与氧气或室内空气混合)4小时,其中一项试验继续给予一氧化氮 (40 ppm) 吸入4小时。这项扩展试验总体上具有较低的偏倚风险,然而,我们担心其余两项试验由于样本量小而存在偏倚风险。此外,其中一项较小的试验因财务利益冲突而存在高偏倚风险。我们只能分析8小时试验中的一些有限数据,并叙述性地报告其余结果。

一项试验(150名受试者)的证据表明吸入一氧化氮可能不会缩短疼痛缓解的时间:吸入一氧化氮组中位数为73.0小时(95% 置信区间(confidence interval, CI)[46.0, 91.0]),安慰剂组中位数为65.5小时(95% CI [48.1, 84.0])(低质量证据)。没有试验报告初始疼痛危象的持续时间。只有一项大型试验报告了随访期间疼痛危象的发生频率,发现吸入一氧化氮组和安慰剂组在返回急诊科(风险比(risk ratio, RR)=0.73, 95% CI [0.31, 1.71])和再次住院(RR=0.53, 95% CI [0.25, 1.11])方面可能差异很小或没有差异(150名受试者,低质量证据)。

治疗组和安慰剂组在8小时内的任何时间点的疼痛评分降低方面可能差异很小或没有差异(150名受试者)。两项较小的试验报告了吸入一氧化氮在干预4小时后降低视觉模拟疼痛评分的有益效果。

据报告,在这三项试验中的任何一项中,吸入一氧化氮组和安慰剂组的镇痛剂使用没有太大差异,但没有提供可分析的数据。两项试验报告了住院时间的中位数:在最大的试验中,安慰剂组的住院时间较短,而在第二个较小的(儿科)试验中,治疗组的住院时间较短。

只有最大的试验(150名受试者)报告了严重的不良事件,与对照组相比,吸入一氧化氮组在干预期间或干预后不良反应的发生没有增加(每组75名受试者中各有5名出现急性胸部综合征,各有1名出现发热;吸入一氧化氮组75名受试者中各有1名出现吞咽困难和血红蛋白下降)(低质量证据)。

翻译笔记: 

译者:徐彬斌(Cochrane Hong Kong,香港中文大学医学院那打素护理学院),审校者:牟焕玉(Cochrane Hong Kong,香港中文大学医学院那打素护理学院)。2022年12月9日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com。

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