可以依据一氧化氮呼出量调整儿童哮喘用药吗?

背景

我们研究了能否通过检测一氧化氮(一种在呼吸中可以用来反映出某种肺部炎症的标志物)来调整儿童哮喘用药,以取代传统哮喘用药的调整方式,来使药物达到控制哮喘的最佳剂量。呼出一氧化氮水平可通过让受试者向一个市场可购买的分析仪吹气而轻松获得。

研究特征

我们纳入了将常规临床护理(对照组)与检测一氧化氮呼出量方式作对比调整哮喘用药的全部随机对照试验。纳入试验的受试者均依据相应哮喘指南进行了诊断。

检索最终完成的时间,也就是纳入研究证据截止到2016年6月。

本综述共纳入9项研究(涉及1426名儿童),这些研究在研究时长、调整用药的一氧化氮临界值以及对哮喘突然复发或发作(我们称为恶化)的界定均有差异。这些研究的时长为6到12个月不等。不同研究增减药物所依据的一氧化氮呼出量临界值也不尽相同。

受试者平均年龄分布在10到14岁之间。

主要结果

我们发现,依据一氧化氮呼出量来指导哮喘用药(与对照组相比)有益于减少研究中至少发生一次哮喘恶化的患儿数目。在依据临床症状调整治疗方案的对照组中,每100名患儿中有40人在48.5周之内至少出现一次哮喘恶化。而在依据一氧化氮呼出量调整治疗方案的组中,每100人中有28人出现此情况。然而,在其它评价哮喘严重性的指标方面,如对日常临床症状的影响,或者糖皮质激素(一种用于控制哮喘的药物)的吸入量,我们未发现存在组间差异。因此,应用一氧化氮呼出量来调整哮喘用药可能减少患儿哮喘发作次数,但对日常症状并无影响。

证据质量

纳入研究的证据质量等级范围从中等(对两组中出现一次或多次哮喘恶化的患儿数目进行比较)到非常低(对两组出现的哮喘恶化次数进行比较)。

作者结论: 

在这篇新纳入了五项研究的综述更新中,叙述了依据FeNO水平对哮喘用药进行调整(与主要指南的管理方法对照),可明显降低研究期间出现一次或多次病情恶化的患儿数目,但并未影响日常临床症状或吸入糖皮质激素的剂量。因此应用FeNO来指导儿童哮喘治疗可能使部分儿童获益,但无法广泛推广于所有哮喘患儿。

对此还需进行进一步的RCT研究,未来的研究需要包括不同哮喘严重程度,不同背景设定,包含初级保健以及不太富裕的背景情况,并需考虑不同的FeNO界限。

阅读摘要全文
研究背景: 

哮喘指南旨在指导医务人员优化对病人的治疗方案,减轻症状,提高或保留良好的肺功能,以及防止病情严重恶化。哮喘指南的基本原则是通过逐步加量或逐步减量的用药方法来使用最小量的药物以达到最佳健康状态。一氧化氮呼出量(Fractional exhaled nitric oxide, FeNO)是嗜酸性粒细胞增多性炎症的一种标志物。依据气道嗜酸性粒细胞水平来调整哮喘用药可能会提高对哮喘的疗效,如对哮喘的指标控制,或者减少恶化,或两者兼有。

研究目的: 

为了评价依据一氧化氮呼出量( fractional exhaled nitric oxide, FeNO)调整哮喘干预措施对患有哮喘儿童结局指标的效果,对照采用不应用FeNO的用药调整方式,即依据临床症状(可包括或不包括肺活量测量/峰值流量)或哮喘指南(或两者均有)调整用药。

检索策略: 

我们在 Cochrane气道组专业注册库(Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials)、Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL)、MEDLINE、Embase以及相关文章的参考文献列表中进行了检索。最末一次检索截止于2016年6月。

纳入排除标准: 

纳入将依据FeNO水平进行哮喘用药调整与不依据FeNO水平,即基于临床症状或哮喘指南(或两者兼有)的用药管理方式进行比较的,对象是儿童的所有随机对照试验(RCTs)。

资料收集与分析: 

我们依据事先确定的纳入标准核对了检索结果。两位综述作者分别独立对相关研究进行筛选,评估试验质量以及提取资料。我们联系了研究的作者以获取更多研究信息。

主要结果: 

本系统综述纳入了9项研究,这些研究在许多方面都不尽相同,如对哮喘恶化的界定,采用的FeNO临界值(从10亿分之12浓度(12ppb)到30ppb),用FeNO来调整用药的方式以及研究时间(6到12个月)。共有1426名儿童接受了随机分组,其中1329名完成了研究。每项研究对受试者的纳入标准不尽相同,但它们全部包含对哮喘的诊断。在研究期间出现一次或多次哮喘恶化患儿的数目有明显差异,FeNO组明显低于对照组(比值比(odds ratio, OR)=0.62,95%置信区间(confidence interval,CI)[0.49, 0.80]; 1279名受试者,8项研究)。为获得额外收益需治疗的人数(The number needed to treat for an additional beneficial outcome, NNTB)在52周内为10(95% CI[7, 20])。对恶化率进行比较时组间无差异(均数差(mean difference, MD)= -0.37,95% CI [-0.8, 0.06];736名受试者;4项研究;I2=67%)FeNO组儿童需要口服糖皮质激素治疗的数量低于对照组(OR=0.63,95% CI [0.48, 0.83];1169名受试者; 7项研究;I2 =0%)组间因病情恶化而需住院的人数无明显统计学差异(OR=0.75,95% CI [0.41, 1.36];1110名受试者,6项研究,I2=0%)无任何次要结局指标在组间存在明显差异的(次要结局指标包括一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1),FeNO水平,症状评分及末次随访吸入糖皮质激素剂量)。纳入的研究均未记录不良事件。

3项研究设盲不充分,因此被认为存在高偏倚风险。但将这些研究从亚组分析中移除后,组间主要结局指标(哮喘恶化)仍有显著统计学差异。GRADE证据质量范围从中等(以在研究期间发生一次或多次哮喘恶化的受试者数量为结局指标)到极低(以“恶化率”为结局指标),评价因素包括缺少盲法、统计异质性以及不精确性。

翻译备注: 

译者:梁士兵(山西中医药大学基础医学院;北京中医药大学循证医学中心);审校:马思思(北京中医药大学循证医学中心)。2019年7月24日。

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