系统综述问题
治疗儿童肾结石或输尿管结石的证据是什么？
研究背景
在高收入国家，每100名儿童中就有5名出现尿路结石。据悉，这一发生率仍在增加。为了治疗儿童尿路结石，泌尿科医生一般使用药物、冲击波疗法、开放性手术以及经皮肾镜碎石或膀胱镜碎石。目前，这些治法的效果和副作用尚不明确。
研究特征
我们纳入了14项随机化研究、共涉及978名儿童，他们都患有肾结石或输尿管结石。各研究的样本量从22人到221人不等。纳入的研究包括7项不同类型的外科手术、4项药物试验和1项比较药物与外科手术的研究。试验的随访时间从一周到一年不等。
主要结果
冲击波疗法与溶石药物比较：我们不确定成功清除结石及解决严重的并发症的有效率，以及是否需要第二次手术治疗结石。
慢速冲击波与快速冲击波比较：我们不确定慢速冲击波对成功清除结石的效果。我们也不确定对严重并发症的影响以及是否需要进行其他手术。
冲击波疗法与膀胱镜碎石比较：与使用膀胱镜相比，我们不确定冲击波成功清除结石的效果。我们也不确定对严重并发症的影响以及是否需要进行其他手术。
冲击波疗法与经皮肾镜碎石比较：冲击波疗法可能没有肾镜碎石更有效。冲击波似乎减少了严重不良事件的发生，但通常需要二次手术才能清除所有的结石。
肾镜碎石后留置引流管与未留置引流管比较：我们不确定留置引流管在成功清除结石、预防严重并发症或需要进一步手术方面是否有效。
常规肾镜碎石与微创经皮肾镜碎石比较：两种术式成功清除结石的效果相似。我们没有检索到任何有关严重不良事件的资料。我们不确定需要进行其他手术的影响。
α受体阻滞剂与含或不含布洛芬的安慰剂比较：α受体阻滞剂可以增加成功清除结石的几率。我们还不确定对严重并发症的影响和对其他手术的需要。
证据质量
这些研究的证据质量极低。因此，该综述的多数结果非常不确定。
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尿路结石是一种在泌尿系内形成结晶性矿物沉积（即结石）的情况。尿路结石可以位于尿路的任何部分。患儿可能出现腹痛、尿中带血或感染的迹象。该病需借助影像学来确诊：评估结石的大小、位置和尿道梗阻的程度。
Objectives
评价不同的内科治疗方法和外科手术方式对儿童肾结石或输尿管结石治疗效果。
Search strategy
我们检索了Cochrane临床试验注册库（CENTRAL）、MEDLINE数据库（Ovid）、 Embase数据库（Ovid）以及世界卫生组织国际临床试验注册平台和 ClinicalTrials.gov。我们也检索了检到文献的参考文献列表，并对2012年至2017年的会议摘要进行了电子检索。所有数据库的最后一次检索日期是 2017年12月31日，我们没有限制任何语言。
Selection criteria
我们纳入所有的随机对照试验和半随机对照试验，观察儿童上尿路结石的干预措施。其中包括冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术、输尿管肾镜术、开放性手术和排石药物治疗0～18岁儿童上尿路结石。
Data collection and analysis
按照Cochrane指南，我们使用标准的方法学流程。由两名综述作者独立检索和评价研究的合格性，并提取资料。由三名综述作者独立评价纳入研究的“偏倚风险”。使用Review Manager 5进行数据合并和分析。我们使用GRADE量表评估证据质量。
Main results
该综述纳入了14项研究、总计978名随机受试者、涉及8种对照方式。 纳入的多数研究中对照类型的主要方面都存在着高或不明确的偏倚风险。
冲击波碎石术与溶石疗法比较治疗肾内结石：基于一项研究（87名受试者）、证据质量极低，我们不确定冲击波碎石术（SWL）对结石清除率（SFR）、严重不良事件或并发症、残留碎石导致的二次手术的影响。
慢速冲击波碎石术与快速冲击波碎石术比较治疗肾结石：基于一项研究（60名受试者）、证据质量极低，我们不确定SWL对SFR、严重不良事件或并发症、残留碎石导致的二次手术的影响。
冲击波碎石术与输尿管镜联合钬激光或气压弹道碎石术治疗肾结石和输尿管远端结石：基于三项研究（153名受试者）、证据质量极低，我们不确定SWL对SFR、严重不良事件或并发症以及二次手术的影响。
冲击波碎石术与微创经皮肾镜碎石术治疗肾结石：基于一项研究（212名受试者），SWL可能具有较低的SFR（RR=0.88，95% CI 0.80-0.97；中等质量证据）；这相当于每1000名患者中减少了113名成功清除结石的患者（可信区间：189-28）。SWL可以减少严重的不良事件（RR=0.13，95%CI 0.02-0.98；低质量证据）；这相当于每1000名患者中减少了66名患者出现严重不良事件或并发症（可信区间：74-2）。继发二次手术的比率可能更高（RR=2.50，95%CI 1.01-6.20；低质量证据）；这相当于每1000名患者中增加了85名患者需要进行二次手术（可信区间：1-294)。
经皮肾镜碎石术与未留置引流管的经皮肾镜碎石术治疗肾结石比较：基于一项研究（23名受试者）、极低质量证据，我们不确定经皮肾镜碎石术对SFR的影响、治疗产生的严重不良事件或并发症以及继发的二次手术。
经皮肾镜碎石术与未留置引流管的微创经皮肾镜碎石术治疗肾结石比较：基于一项研究（70名受试者），SFR可能相似（RR=1.03，95%CI 0.93-1.14；中等质量证据)；这相当于每1000名患者中增加了28名成功清除结石的患者（可信区间：66-132）。我们没有检索到任何有关严重不良事件的资料。基于极低质量的证据，我们不确定是否需要进行二次手术。
α受体阻滞剂与含或不含止痛成份的安慰剂治疗远端输尿管结石：基于六项研究 (335名受试者)，α阻滞剂可能增加 SFR （RR=1.34，95%CI 1.16-1.54；低质量证据）；这相当于每1000名患者中增加了199名成功清除结石的患者（可信区间：94-317）。基于极低质量的证据，无法确定对严重的不良事件或并发症和继发性手术的影响。
Authors' conclusions
基于大多数的对照类型和结局为极低质量证据，几乎无法确定所有治疗儿童结石病的内科和外科干预措施的效果。降低对证据质量评级的常见原因是：研究的局限性（偏倚风险）、间接性和不精确性。这些问题使得很难得出临床推论。重要的是, 受影响的个体、临床医生和政策制定者必须意识到这些证据的局限性。目前，迫切需要更高质量的试验来评估结石症患儿的患者重要结局，以便为将来制定管理这种疾病的指南提供依据。
译者：白雪，审校：卜繁龙 北京中医药大学循证医学中心
