抗生素治疗感染性心内膜炎

系统综述问题

我们的目的是评估关于不同抗生素方案用于治疗感染性心内膜炎患者的临床获益和危害的现有证据。

研究背景

感染性心内膜炎是指心内膜的感染。这种感染十分严重,常常可以致命,且常需要心脏手术治疗。抗生素是治疗感染的药物,且是治疗感染性心内膜炎的基础疗法。感染性心内膜炎患者的治疗需要在院内(住院)。尽管如此,各指南间推荐的抗生素治疗存在着巨大的差异。此外,由于使用抗生素的必须剂量和疗程,抗生素可能会产生严重的副作用,如肾和耳损伤,并引起过敏反应。

研究特征

我们仅纳入了6个随机对照试验(在这些试验中,参与者被随机分配到两个或两个以上治疗的一组),这些试验比较了抗生素不同的治疗方案,纳入的受试者数量有限。每项试验研究了不同类型和剂量的抗生素。纳入研究发表于1998年至2019年间,且实施地点在美国、西班牙、芬兰和丹麦。证据更新至2020年1月6日。

主要结果

第一次更新确认了初始版本综述的结果。有限的和低至极低质量的证据表明,不同抗生素方案在治愈率或其他相关临床结局方面的协同效应不确定。这次更新的Cochrane综述的结论是基于数量少且具有高偏倚风险的随机对照试验得出的。因此,目前的证据不支持或否认任何抗生素治疗方案用于感染性心内膜炎治疗。

证据质量

本综述结果的可信度为低或极低。这些研究在设计和实施的方式上都有局限性,且其中三项研究是由被评估药物的制造商赞助的。此外,由于纳入研究的人数有限,导致结果不确定。需要大样本研究来提供更多关于治疗感染性心内膜炎患者的抗生素最佳方案的信息。

作者结论: 

第一次更新确认了初始版本综述的结果。有限的和低至极低质量的证据表明,不同抗生素方案在治愈率或其他相关临床结局方面的协同效应不确定。这项更新的Cochrane综述的结论基于数量很少且具有高偏倚风险的RCT。因此,目前的证据不支持或否认任何抗生素治疗感染性心内膜炎的治疗方案。

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研究背景: 

感染性心内膜炎是心内膜表面的细菌感染。抗生素是基础治疗,但由于表现形式、被感染人群的不同,以及可以导致感染的微生物种类繁多,所以没有标准化的抗生素使用方案。这是对2016年发表的一项综述的更新。

研究目的: 

评估关于使用不同抗生素方案治疗感染性心内膜炎患者的临床获益和危害的现有证据。

检索策略: 

我们在2020年1月6日检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE数据库、Embase Classic数据库和Embase数据库、LILACS数据库、CINAHL数据库和会议录引文索引-科学与技术版。我们还检索了三个试验注册库并手工检索了纳入文章的参考文献。我们没有设定语言限制。

纳入排除标准: 

我们纳入了评估抗生素用于跟据改良的Duke标准诊断确诊的感染性心内膜炎的影响的随机对照试验(randomised controlled trial,RCT)。我们把全因死亡率、治愈率和不良事件作为主要结局指标。我们排除了可能患有感染性心内膜炎的人群和孕妇。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立进行了文献筛选、“偏倚风险”评估和资料提取。我们绘制了“结果总结”表,并使用GRADE方法评估了证据的质量。我们定性描述了纳入研究。

主要结果: 

本次更新有6个小型RCT符合纳入标准,包括1143名分配/632名被分析的受试者。纳入试验的偏倚风险较高。三项试验由制药公司赞助。由于结局指标的异质性和使用的不同抗生素,无法合并数据。

在本研究中,比较了对所有预先确定的结局指标有不确定影响的各种抗生素治疗方案。由于偏倚风险较高、事件数量少和样本量小,因此证据的质量不是低就是极低。

全因死亡率结果如下:一项试验比较联合使用喹诺酮(左氧氟沙星)和标准治疗(抗葡萄球菌青霉素(邻氯青霉素或双氯西林)、氨基糖苷类(妥布霉素或奈替米星)和利福平)对比单用标准治疗,并报告了左氧氟沙星加标准治疗为8/31(26%)对比使用单独标准治疗为9/39(23%);风险比(risk ratio,RR)为1.12,95%置信区间(confidence interval,CI)为[0.49, 2.56]。一项试验比较了磷霉素联合亚胺培南3/4(75%)对比万古霉素0/4 (0%)(RR 7.00, 95%CI [0.47,103.27]),一项试验比较了部分口服用药7/201(3.5%)对比常规静脉给药13/199 (6.53%)(RR 0.53, 95%CI [0.22,1.31])。

是否接受手术的治愈率结果如下:一项试验比较了达托霉素对比联合使用低剂量庆大霉素和一个抗葡萄球菌青霉素(奈夫西林、 苯唑西林或氟氯西林)或万古霉素,并报告了达托霉素结果为9/28(32.1%)对比低剂量庆大霉素联合抗葡萄球菌青霉素或万古霉素为9/25(36%);RR 0.89, 95% CI [0.42,1.89]。一项试验比较了糖肽(万古霉素或替考拉宁)联合庆大霉素与氯沙西林联合庆大霉素(13/23 (56%)对比11/11 (100%));(RR 0.59, 95% CI [0.40,0.85])。一项试验比较了头孢曲松联合庆大霉素对比单用头孢曲松 (15/34(44%)vs. 21/33 (64%); RR 0.69, 95%CI [0.44,1.10])。以及一项试验比较了磷霉素联合亚胺培南对比单用万古霉素(1/4(25%)对比2/4 (50%); RR 0.50, 95%CI [0.07,3.55])。

纳入试验报告了不良事件、心脏手术干预的需要、不受控制的感染率、充血性心力衰竭、心内膜炎复发和脓毒性栓塞,并没有发现组间明显差异(极低质量证据)。没有试验评估生命质量。

翻译备注: 

译者:关英杰; 审校:郑偌祥。北京中医药大循证医学中心。2020年9月7日

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