处理在子宫颈普查中发现的轻微细胞学异常

问题
宫颈筛查项目通过宫颈细胞学检测(涂片检查)降低宫颈癌的风险,其目的是发现和治疗任何今后可能将女性置于浸润性疾病(浸润性宫颈癌)的癌前病变。通常只有严重的癌前病变需要治疗,但是对于如何管理有轻微细胞学改变(意义不明确的非典型鳞状细胞(ASCUS/边界)或低级别鳞状上皮内病变(LSIL/轻度核异常)且没有常规的HPV(人乳头瘤病毒)检测的妇女,存在一些争议。

系统综述目的
我们的目的是评价即时阴道镜检查或"观察等待"与重复的细胞学检查联合对宫颈细胞学存在轻微异常的妇女是否更好。

主要发现了什么?
我们纳入了5项随机对照试验,包括11,466例接受即时阴道镜检查或重复性细胞学检查的宫颈细胞学有轻微异常的受试者。这些纳入的研究评价了两种检测方法在宫颈癌前病变发生了方面的差异。

结果表明,接受宫颈细胞学检查出现低级别异常后,与“观察等待”相比的妇女相比,接受即时阴道镜检查的妇女更有可能发现临床意义不显著的结果。

有18例浸润性宫颈癌患者,其中7例接受即时阴道镜检查,11例接受细胞学检测。即时阴道镜组中,临床无显著意义的低级别病变的检出率更高,临床有显著意义的高级别癌前病变(CIN2或CIN2或更差)在18个月时的检出率也更高,但是在24个月时的检出率却不高。

重复细胞学检查组的不依从性风险显著增加,且随着随访时间的延长而增加。

证据质量如何?
我们将证据的质量分为低到中等质量。

结论是什么?
对于有轻微宫颈细胞学异常的女性而言,HPV DNA检测已被证明是一种有效的检查工具。但是,目前该检查方法尚未在全球常规使用。因此,如果HPV DNA检测不可用,即时阴道镜检查可能比细胞学检测更早地检测出更多的癌前病变,但是2年后,这两种方法似乎没有区别。如果预期妇女对细胞学检测的依从性较差,可在一次低级别异常或临界的宫颈细胞学检测后接受即时阴道镜检查。如果预期妇女对随访的依从性良好,那么可为其提供重复的颈细胞学检测,因为这可以减少过度诊断和过度治疗的风险。

作者结论: 

基于使用GRADE方法的低质量或中等质量证据以及偏倚风险通常较低,两年后,在没有HPV检测的情况下,即时阴道镜检查和细胞学检测这两种方法之间CIN2 +或CIN3 +的检出率似乎没有差异,尽管女性可能不愿意跟进。即时阴道镜检查可能会导致早期发现高级别病变,但也可能发现更多临床上无意义的低级别病变。因此,当不能确保良好的依从性时,阴道镜检查可能是首选。这些结果强调需要进行准确的反射HPV分诊测试,以将需要诊断随访的妇女与可以安全返回常规召回的妇女区分开来。

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研究背景: 

在宫颈筛查中,大量女性被诊断出细胞学异常。许多权威人士建议进行监测,因为可能会出现自发退出。然而,随着时间的推移,细胞学随访的出现率有所下降,同时这也可能将一些女性处于浸润性疾病的风险中。

研究目的: 

本综述的目的是在没有HPV(人乳头瘤病毒)DNA检测的情况下,评价初步筛查有轻微宫颈细胞学异常(无明确意义的非典型鳞状细胞-ASCUS或低级别鳞状上皮内病变-LSIL)的妇女的最佳治疗策略。

检索策略: 

我们检索了以下电子数据库:Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL 2016年第4期),MEDLINE(1946年至2016年4月),Embase(1980年至2016年16周)。

纳入排除标准: 

我们纳入了比较即时阴道镜和细胞学检测在具无明确意义的非典型鳞状细胞(ASCUS/borderline)或低级别鳞状上皮内病变(LSIL/轻度核差异)的妇女中应用的随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)。

资料收集与分析: 

研究的主要结局指标是宫颈上皮内瘤变(cervical intra-epithelial neoplasia, CIN)的发生。研究的次要结局指标包括脱落率、临床上显著的焦虑和抑郁,以及其他自我报告的不良反应。

我们根据监视期6个月、12个月、18个月、24个月、36个月将研究分类,排除可能退出的检查。我们使用具有方差倒数加权的随机效应模型计算了合并风险比(RR)和95%置信区间(CI)。研究间的异质性通过I 2统计进行评价。

主要结果: 

我们确定了5项符合纳入标准且包括11466名受试者的随机对照试验。有18例浸润性宫颈癌患者,其中7例接受即时阴道镜检查,11例接受细胞学检测。虽然即时阴道镜检查比细胞学检查更早地检测到CIN2+和CIN3+,但在24个月时不再观察到这种差异(CIN2+:3项研究,4331名女性; 17.9%对18.3%,RR=1.14,CI [0.66,1.97]; CIN3+:3项研究,4331名女性; 10.3%对11.9%,RR=1.02,CI [0.53,1.97]。研究间的异质性非常大(I 2大于90%)。此外,纳入24个月时的出口检查结果可能会提高细胞学监测的CIN检出率,这可能导致研究设计的偏倚;因此,我们认为该证据质量不高。

当我们排除出口检查后,即时阴道镜检查后随访18个月时高级别病变检出率较高(CIN2+:2项研究,4028名女性; 14.3%对10.1%,RR=1.50,CI [1.12,2.01]; CIN3 +:2项研究中,4028名女性,7.8%对6.9%,RR=1.24,CI [0.77,1.98]。均具有较大的研究间异质性(I 2大于60%),并且我们认为证据质量中等)。

荟萃分析显示,接受即时阴道镜检查显著增加了临床上无意义的宫颈异常的检出,与监测24个月后重复进行细胞学检查相反(发生白细胞增多症:2项研究,656名妇女; 32%对21%,RR=1.49,95% CI [1.17,1.90];中等质量的证据)。任何CIN的发生率:2项研究,656名妇女; 64%对32%,RR=2.02,95% CI [1.33,3.08];低质量的证据。任何CIN1的发生率:2项研究,656名妇女; 21%对8%,RR=2.58,95% CI [1.69,3.94];中等质量的证据)。

由于试验设计和背景的差异,所纳入研究之间的脱落率差异很大。重复细胞学检查组的脱落风险更高,在6个月时增加4倍,在12个月时增加6倍,在24个月时增加19倍(6个月:3项研究,5117名妇女; 6.3%对13.3%,RR=3.85%,95% CI [1.27,11.63];中等质量的证据;12个月:3项研究,5117名妇女; 6.3%对14.8%,RR=6.39, 95% CI [1.49,29.29];中等质量的证据;12个月:3项研究,4331名妇女; 0.9%对16.1%,RR=19.1,95% CI [9.02,40.43];中等质量的证据)。

翻译备注: 

译者:戴宁(北京中医药大学循证医学中心),审校:刘雪寒,张巍瀚(北京中医药大学循证医学中心)。2021年6月10日

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