对先天性马蹄足内翻的干预(内翻足)

系统综述问题

本综述的目的是评价先天性马蹄足内翻(内翻足)的治疗方法。

研究背景

内翻足是一种先天性足部内翻的病症。原因尚不清楚。不同的治疗方法可能在不同阶段有效:出生时(初次表现);初次治疗无效时(对抗性表现);初次治疗有效但内翻足复发(复发/复发表现);以及没有早期治疗时 (被忽略的表现)。治疗目的是使脚回到正常位置,并且保持一生无痛。

治疗方法可以是非手术、手术或者两者兼有。非手术治疗(如:固定或者拉伸)缓慢将脚拉伸至正常位置。手术治疗可能涉及肌肉、肌腱、韧带或关节。Kite 和Ponseti 技术都涉及延长关节手法和连续固定以纠正脚的位置。Ponseti 技术涉及(踝关节的)手法,并且通常涉及跟腱手术,而Kite技术涉及脚步手法。

研究特征

我们检索到21项试验,包括905名受试者。所有试验都存在可能影响结局的设计或实施问题。在出生时(14项试验,560名受试者),复发期间(4项试验,181名受试者),或未知时间(3项试验,153名受试者)研究了治疗方法。我们要求研究使用验证过的措施(即被证明是可靠、一致且对变化敏感的)。许多试验在随机化和统计分析中并未考虑到双侧病例(双脚患病的儿童)。由于这些原因,我们无法在本综述中纳入很多资料。

结局和证据质量

我们对治疗成功与否的主要评判标准是功能(日常生活中脚的功能)。两项试验报告了功能,但尚无资料可重新分析。

针对儿童出生时接受治疗的三项试验比较了Ponseti 和其他固定技术,提供了我们可以用来分析脚部对齐方式的资料。一项试验发现脚的位置在接受Ponseti 石膏固定后比接受Kite 石膏固定后更好。在第二项试验中,证据尚不明确接受Ponseti 石膏固定后是否比接受另一种传统技术后更好(另一种石膏固定)。一项试验发现以一周一次Ponseti 石膏固定可能和一周三次Ponseti 石膏固定(高级Ponseti)效果一样好。该试验未说明治疗在哪个阶段完成。第三项试验发现Ponseti 技术可能在使用Paris 石膏或者半刚性玻璃纤维时具有相似的结果。

没有试验使用有效的评价步行质量的方法。两项试验使用有效的量表报告了功能的主要结局,但尚无原始数据可用于分析,并且该试验未提供适合本综述报告的生活质量数据。

我们没有发现关于复发或被忽视的内翻足的试验。

一项没有报告表现类型的试验发现,高级Ponseti 疗法和标准Ponseti 疗法 在足部矫正治疗时可能没有重要的差异。

与Ponseti 技术后的复发次数相比,Kite 技术治疗后的复发更频繁需要大手术。在Ponseti 治疗中加入A型肉毒杆菌毒素会暂时缓解肌肉充血,在Ponseti 治疗中使用不同类型的石膏模型,不同的足部手术,或者治疗复发或被忽视的内翻足,这些结果没有资料可以进行评价。多数试验没有报告不良反应。据报告,石膏固定的不良反应包括石膏滑落、石膏溃疡和皮肤刺激。报告了术后感染和植皮的不良反应。

本综述的检索截止到2019年5月。

作者结论: 

根据现有证据,与Kite 技术相比,Ponseti 技术可能产生明显更好的短期脚部对齐。与传统技术相比,证据质量太低,我们无法得出有关Ponseti 技术的结论。高级Ponseti 技术可能和标准技术一样有效,但是结局基于单个小样本对照试验。当使用Ponseti 技术时,半刚性玻璃纤维铸件可能和Paris 石膏一样有效。与Ponseti 技术相比,Kite 技术后的复发更经常需要进行大手术。我们无法从其他纳入试验中得出结论,因为有效的结局测量和原始资料有限。未来的RCT应该解决这些问题。

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研究背景: 

先天性马蹄足内翻(CTEV, Congenital talipes equinovarus),也被称为内翻足,是一种常见的先天骨科疾病,其特征是过度内翻的脚(马蹄内翻足)和高内侧纵弓(高弓足畸形)。如果不及时治疗,会导致长期残疾、畸形和疼痛。干预措施可以是保守的(如:用夹板固定或者拉伸)或者手术方法。不同的治疗方法可能在不同阶段有效:出生时(初次表现);初次治疗无效时(对抗性表现);初次治疗有效但内翻足复发(复发/复发表现);以及没有早期治疗时 (被忽略的表现)。这是对首次发表于2010年、最后一次更新于2014年的综述的更新。

研究目的: 

为了评价任何类型CTEV 干预对任何年龄人群的影响。

检索策略: 

2019年5月28日,我们检索了Cochrane 神经肌肉专业注册库(Cochrane Neuromuscular Specialised Register),CENTRA, MEDLINE, Embase, CINAHL Plus, AMED 和理疗证据数据库。我们也检索了WHO 国际临床试验注册平台(WHO International Clinical Trials Registry Platform)和ClinicalTrials.gov 正在进行的试验。我们检查了纳入研究的参考文献列表。

纳入排除标准: 

评价CTEV 干预措施的随机对照试验(RCTs)和半随机对照试验,纳入了和其他干预相对比的方法,假干预或者不干预。受试者是所有年龄阶段的单脚或双脚CTEV人群。

资料收集与分析: 

由两名综述作者独立评价纳入试验的偏倚风险并且提取资料。我们联系了纳入试验的作者,以询问失访信息。我们从试验中收集了不良事件信息(如果可获取)。当需要时,我们尝试从试验作者处获得个体患者资料(IPD, individual patient data),以进行重新分析。如果存在分析单元的问题且IPD 不可用,我们不会报告汇总数据。

主要结果: 

我们确定了21项试验,共有905名受试者;此更新中新纳入了7项试验。14项试验评价了CTEV 的初次病例(560名受试者),4项试验评价了对抗性病例(181名受试者),3项试验评价了未知时间的病例(153名受试者)。即使干预措施和受试者具有可比性,使用不同结局指标也无法在合并资料时进行meta分析。所有试验在三个或更多方法学方面存在高偏倚或未知偏倚风险。20项试验提供了资料。两项试验运用有效的量表报告了功能的主要结局,但由于分析单元的问题,数据不适合纳入,因为原始资料无法进行重新分析。

我们能够分析来自三个试验受试者在初次发病时的脚部对齐数据(Pirani评分),这是一个次要结局。Pirani 评分是一个从0到6的量表,其中分数越高代表病情更严重。在初次表现类型中,有一项试验报告了与Kite 技术相比,Ponseti 技术可显著改善脚对齐。在10周的连续固定后,Ponseti 组的平均Pirani 总得分比Kite 组低1.15分(MD= −1.15, 95%CI [−1.32, −0.98]; 60英尺;低质量证据)。第二项试验发现Ponseti 技术优于传统技术,与连续固定技术和跟腱切除术相比,Ponseti 受试者的平均Pirani 总得分低1.50分(MD= −1.50, 95% CI [−2.28, −0.72]; 28 名受试者; 极低质量证据)。一项试验发现,Ponseti 技术的固定材料之间可能没有差异,在连续固定结束时,半刚性玻璃纤维的平均Pirani 总得分比Pirani 石膏高0.46分 (95% CI [−0.07, 0.99]; 30名受试者; 低质量证据)。

我们没有发现复发或被忽视的CTEV 病例的试验。

一项没有报告疾病表现类型的试验显示,没有证据表高级Ponseti 和标准Ponseti 的足部矫正治疗之间有区别。在连续固定结束时,高级组的平均Pirani 总得分比标准组高0.31分(95% CI [−0.40, 1.02]; 40名受试者;低质量证据)。

没有试验使用有效的评价步态的方法。一些试验报告了与健康有关的生活质量,但是没有资料可用于重新分析。

缺少证据证明在Ponseti 技术中,不同类型的足部大手术或在足部大手术后持续被动运动治疗期间会增加肉毒杆菌毒素A。多数试验没有报告不良反应。两项试验发现,在Ponseti 治疗后,进一步连续固定比Kite 技术更有可能纠正复发,后者更经常需要大手术(风险差异25%和50%)。在评估连续固定技术的试验中,不良事件包括铸件打滑(需要更换),石膏溃疡(受压部位)和皮肤刺激。外科手术后的不良事件包括感染和需要植皮。

翻译备注: 

译者:王柯蘅(北京中医药大学志愿者),审校:张英英(北京中医药大学循证医学中心) 。2020年12月1日

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