铁治疗成人和儿童的肾功能下降

综述问题是什么?

贫血(循环红细胞数量减少)通常发生于有肾损害的患者,尤其是那些需要透析治疗的患者。贫血会导致疲劳,减少运动耐受性,增加心脏大小。贫血的一个常见原因是促红细胞生成素这种激素的减少。缺铁会使贫血更加严重,并减少对刺激促红细胞生成素产生的药物反应。铁可以口服(经口)或者静脉注射(通过静脉)。静脉注射(IV)铁要在医院监督下进行。目前尚不确定是否应该使用IV铁而不是口服铁。

我们做了什么?

我们评价了39项研究(3852名受试者),比较了对慢性肾脏疾病患者IV补铁与口服铁的效果。

我们发现了什么?

我们发现,与口服铁相比,IV铁可以增加血液中血红蛋白和铁的水平。然而,尽管IV铁可以减少诸如口服铁中出现的便秘,腹泻,恶心和呕吐等副作用,但却可能增加过敏反应的数量。我们没有找到足够的证据来确定与口服铁相比,IV铁是否提高了生活质量,改变了总体死亡率或心脏病导致的死亡。

结论

虽然研究结果表明,IV铁比口服铁可能更有效地提高铁和血红蛋白水平,但我们没有足够的证据来确定IV铁的益处是否可以通过改善生活质量或死亡率来证明,尽管在一些IV铁治疗的患者中存在潜在严重过敏反应的低风险。

结论: 

与口服铁相比,IV铁提高了CKD受试者中血红蛋白,铁蛋白和转铁蛋白的水平,增加了达到目标血红蛋白的受试者人数和减少了促红细胞生成素需求的受试者人数,这些纳入研究只提供了低质量证据。然而,大多数研究仅报告了较短的随访期,还没有足够的证据来确定IV铁是否比口服铁更能影响全死因死亡,心血管死亡和生活质量。仅有50%的纳入研究报道了不良反应。因此我们建议未来研究应把重点集中在随访时间更长的以病人为中心的结局上,以确定在促红细胞生成素剂量减少、病人生活质量改善,及很少有严重不良反应等方面使用IV铁的合理性。

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背景: 

慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)中的贫血可能由于缺铁而加重。铁可以通过不同的途径提供,这些途径各有其优点和缺点。与口服铁相比,尚不清楚静脉注射(IV)铁的潜在危害和额外费用是否合理。本综述是2012年首次发表的一项系统综述的更新版本。

目的: 

确定与口服铁相比,对患有CKD的成人和儿童(包括透析患者、肾移植和不需要透析的CKD患者)中的贫血病症静脉注射补铁的益处和危害。

检索策略: 

我们通过与文献检索信息专员沟通,使用该系统综述相关的检索词检索了Cochrane肾脏与移植试验注册库(Cochrane Kidney and Transport Register of Studies)截至2018年12月7日的研究。该注册库的研究是通过检索CENTRAL,MEDLINE,EMBASE,会议记录,国际临床试验注册库(The International Clinical Trials Register, ICTRP)检索门户网站和 ClinicalTrials.gov网站而确定的。

纳入标准: 

我们纳入了比较静脉注射与口服补铁治疗患CKD的成人和儿童的随机对照试验(Randomised Controlled Trials, RCTs)和准随机对照试验。

资料的收集与分析: 

两位作者独立地评估了研究的合格性,偏倚风险,并提取了数据。对于二分类结局,结果报告采用风险比(Risk Ratios, RR)及其95%置信区间(Confidence Interval, CI)。对于连续性结局,采用均数差(Mean Difference, MD),若使用的尺度不同,则采用标准均数差(Standardised Mean Difference, SMD)。采用随机效应模型进行统计分析。采用亚组分析和单变量meta回归分析探讨研究间的差异。用GRADE方法评估证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了39项研究(3852名受试者),其中11项研究是在这次更新中增加的。20项研究(51%)的序列生成方法、14项研究(36%)的分配隐藏方法、22项研究(56%)的失访偏倚以及20项研究(51%)的选择性结局报道的偏倚风险低。所有研究均有很高的实施偏倚风险。然而,所有研究的测量偏倚均被认为是低风险,因为所有研究的主要结局都是基于实验室检测的,且不太可能受到缺少盲法的影响。

没有足够的证据表明,与口服铁相比,IV补铁对全死因死亡(11项研究,1952名受试者:RR=1.12,95%CI[0.64, 1.94])(绝对效应:每1000名IV铁的受试者中有33人死亡VS每1000名口服铁的受试者中有31人死亡),需要开始透析的受试者人数(4项研究,743名受试者:RR=0.81,95%CI[0.41, 1.61])或需要输血的人数(5项研究,774名受试者:RR=0.86,95%CI[0.55, 1.34])(绝对效应:每1000名IV铁的受试者中有87名vs每1000名口服铁的受试者中有101名)等方面有任何不同。这些分析结果被评估为低质量证据。目前尚不清楚IV铁与口服铁相比是否降低了心血管死亡,因为这一证据的质量非常低(3项研究,206名受试者:RR=1.71,95%CI[0.41, 7.18])。有5项研究报道了生活质量,其中4项报道了不同治疗组之间没有差异,1项报道IV铁治疗的受试者生活质量有所改善。

与口服铁相比,IV铁可能增加发生过敏反应或低血压的受试者人数(15项研究,2607名受试者:RR=3.56,95%CI[1.88, 6.74)(绝对危害:每1000名IV铁的受试者中有24名vs每1000名口服铁的受试者中有7名),但可能减少所有胃肠道不良反应的受试者人数(14项研究,1986名受试者:RR=0.47,95%CI[0.33, 0.66)(绝对获益:每1000名IV铁的受试者中有150名vs每1000名口服铁的受试者中有319名)。这些分析结果被评估为低质量证据。

与口服铁相比,IV铁可能增加达到目标血红蛋白的受试者人数(13项研究,2206名受试者:RR=1.71,95%CI[1.43, 2.04])(绝对获益:每1000名IV铁的受试者中有542名vs每1000名口服铁的受试者中有317名),增加了血红蛋白(31项研究,3373名受试者:MD=0.72g/dL, 95%CI[0.39, 1.05]);铁蛋白(33项研究,3389名受试者:MD=224.84µg/L, 95%CI[165.85, 283.83])和转铁蛋白饱和度(27项研究,3089名受试者:MD=7.69%,95%CI[5.10, 10.28]),并可减少促红细胞生成素(Erythropoietin-stimulating Agents, ESAs)所需剂量(11项研究,522名受试者:SMD=-0.72,95%CI[-1.12, -0.31]),同时对肾小球滤过率几乎没有或无影响(8项研究,1052名受试者:0.83mL/min, 95%CI[-0.79, 2.44])。所有分析结果都被评估为低质量证据。在这些分析中,存在中度到高度的异质性,但在Meta回归中无法确定其确切的原因。

翻译备注: 

译者:朱映烨,审校:刘琴。重庆医科大学公共卫生与管理学院循证医学中心。 2019年9月27日

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