手术对比保守干预治疗成人肩锁关节脱位

本文总结了外科手术与非手术(保守)对比治疗脱位肩锁关节的疗效。

研究背景

肩锁关节位于肩膀的顶部。它是锁骨和肩峰之间的连接处(肩胛骨的突出部分,位于肩膀的尖端)。肩锁关节脱位是运动人群中最常见的肩关节损伤之一。这种肩伤常发生在骑自行车和接触体育的运动员身上,如足球运动员,拳击手,和武术从业者。且这种脱臼常发生在年轻男性身上,他们跌倒时直接撞到肩膀顶部。大多数肩锁关节脱位不需要手术治疗,尤其是那些骨头分离不太严重的情况。非手术或保守治疗包括固定手臂。然而,发生更严重的脱位时,结果可能不太令人满意。手术治疗包括将关节复位以及修复或重建断裂的韧带。

检索结果

我们检索了截至2019年6月的医学数据库,纳入6项试验,涉及357名受试者,主要是年轻成年男性。所有的研究都比较了手术固定(使用螺钉、钢板、大头针或其他设备来固定脱臼的关节)和保守治疗(使用三种类型的悬带或特殊设计的夹板中的一种来固定关节)的效果。在所有的试验中,手术后的手臂用悬带或类似的装置支撑。根据描述,两组患者都进行了运动康复治疗。

主要结局

我们发现与保守治疗相比,在一年内手术可能不会改善肩部功能,恢复以前的活动能力(运动和工作),或改善生活质量。我们获得的证据表明,在六周时,接受保守治疗组以上结局可能效果更好,表明该疗法恢复得更快。目前尚不清楚手术和保守治疗一年后对于缓解疼痛是否有区别,治疗失败通常导致二次手术或患者对他们的肩膀外观不满意。本综述发现手术组并发症较多,主要与手术器械或手术后感染有关。相比之下,保守治疗组的并发症主要是局部不适。发生并发症的风险在六项研究中有所不同,可能取决于采用的手术类型。手术引发的并发症在较早的试验中更为常见,现今很少使用在那些试验中使用的手术类型。

证据质量

所有六项研究都存在缺点,可能会影响其结果的可靠性。我们评估所有结局的证据是低质量或者极低质量。

结论

低质量的证据表明,与保守治疗对比,手术治疗成年人肩锁关节脱位,在一年内可能没有益处。进一步的高质量研究可能有助于解决这种不确定性并改变这些结论。

作者结论: 

低质量的证据表明,与保守治疗相比,接受手术治疗一年内在功能、恢复以前的活动能力和生活质量方面没有额外的获益。然而,有低质量的证据表明,与手术治疗相比,接受保守治疗的患者在6周时功能得到改善。极低质量证据表明,两组在一年内缓解疼痛,治疗失败所导致的二次手术,或患者对外观效果满意度之间的差异很小。虽然手术可能导致更多的不良事件,但是结果因试验而异,常导致不良事件所使用的技术,如K线固定,现在几乎不用。仍然需要权衡各个结局之间的风险:例如,手术不良事件,包括伤口感染或裂开和硬件器械导致的并发症,与保守治疗的不良事件,如持续症状或不适感,或两者兼有。

现在需要更多高把握度、高质量、充分报告的随机对照试验,在定义明确的人群中使用现在常用的手术技术与保守治疗对比。

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研究背景: 

肩锁关节脱位是运动人群中最常见的肩关节损伤之一。是否应该进行手术的问题仍然存在争议。这是对2010年发表的Cochrane综述的更新。

研究目的: 

评估手术与传统干预(非手术)治疗治疗成人肩锁关节脱位的效果(好处和坏处)。

检索策略: 

我们检索了Cochrane骨骼、关节和肌肉创伤专业注册库(Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register)(2019年6月),cochrane临床对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL)(2019年6期),MEDLINE(1946年至2019年6月),Embase(1980年至2019年6月),和LILACS(1982年至2019年6月),临床试验注册,和研究的参考文献。我们对语言及发表状态没有任何限制。

纳入排除标准: 

我们纳入了所有比较手术和保守疗法治疗成人肩锁关节脱位的随机和类随机试验。

资料收集与分析: 

至少有两位综述作者独立进行了文献筛选、“偏倚风险”评估和资料提取。我们汇总了相应的数据并使用GRADE来评估每个结局的证据质量。

主要结果: 

我们纳入5个随机试验和1个类随机试验。纳入的试验包括357名急性肩锁关节脱位的患者,主要为年轻人,大多数为男性。由于研究设计上没有实施盲法,导致偏倚风险较高,所以研究的可靠性有限。用钩板、隧道悬挂装置、肩锁钉、肩锁针或(通常是螺纹的)金属丝固定肩锁关节与用悬带或类似装置支撑手臂进行比较。手术后,在所有的试验中,手臂都用吊带或类似的装置支撑着。在上述试验中,两组都进行了基于运动的康复治疗。我们将所有结局的证据至少降低了两个级别,都有严重的局限性和不精确性。

两个研究汇总的低质量证据表明在一年内,两组的肩膀功能没有区别,评估使用的受损上肢功能问卷(DASH)(0(最佳功能)到100(最差功能)):平均差(MD)=0.73分,95%可信区间(CI) [2.70,4.16];112名受试者。该结果与随访一年或更长时间的其他功能测量结果一致,包括三项研究报告的未经验证的结局评分。有低质量的证据表明,保守治疗后6周功能可能会更好,这表明可以更快恢复。来自一项试验的极低质量的证据表明,两组一年内报告有疼痛症状的受试者人数没有差异:风险比(RR)=1.32, 95% CI [0.54,3.19];79名受试者。极低质量证据表明手术可能不会降低治疗失败的风险,通常会导致非常规的二次手术:14/168比15/174;RR=0.99, 95% CI [0.51,1.94];342名受试者,6项研究。治疗失败的主要原因是手术组植入物造成的并发症,和保守治疗组肩锁关节错位引起的持续性症状,主要是不适。

来自两项研究的低质量证据表明,两组在一年内恢复以前的活动能力(运动或工作)方面的差异很小甚至没有:57/67比62/70;RR=0.96, 95% CI [0.85,1.10];137名受试者,2项研究。有四项研究的低质量证据一致认为,与接受手术治疗的患者相比,接受保守治疗的患者恢复得更快。低质量的证据表明使用36项或12项的健康调查简表(SF-36或SF-12)(0-100分,100分为满分)测量一年内的生活质量,两组无论是身体状况(MD=0.63, 95%CI [2.63,1.37];122名受试者,2项研究)还是心理健康(MD=0.47,95% CI [1.51,2.44];122名受试者)都没有临床差异。极低质量的证据表明术后不良事件发生的风险更大,具有临床异质性:45/168比16/174;RR=2.82, 95%CI [1.65,4.82];342名受试者,6项研究; I2=48%。常见不良反应:手术组出现硬件器械并发症或不适感(18.5%)和感染(8.7%),保守治疗组出现持续性症状(7.1%),主要是不适感。大多数的手术并发症发生在较早的研究中,这些研究使用的是发生并发症风险高的过时设备。来自一项研究(70名受试者)的极低质量证据表明选择不确定患者对外观的满意度是否有差别。

值得注意的是,最近实施的两项研究提供了关于功能、恢复之前的活动能力和生活质量的证据,研究在明确规定的、人群中使用了现在常用的设备,表明手术具有不确定性。由于损伤类型和手术是否涉及韧带重建的数据不足,无法进行亚组分析。

翻译备注: 

译者:关英杰,审校:田紫煜,北京中医药大学循证医学中心。2020年4月22日。

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