促进患者对心脏康复的参与和坚持

研究背景

心脏康复方案有助于患者从心脏病发作、冠状动脉支架植入和搭桥手术等心脏事件中恢复,并降低进一步患病的可能性。心脏康复方案包括以下核心组成部分:运动、教育、风险因素管理和心理咨询/支持。尽管心脏康复有益处,但并不是每个人都参加,而且在那些参加的人中,许多人没有遵守和完成这一计划。本综述评估了促进心脏康复应用策略的试验(参与率、依从性和完成率)。

检索

检索截止到2018年7月。

研究特征

我们在各种科学数据库中检索了有心脏病发作、心绞痛(胸痛)、接受冠状动脉旁路移植术(一种使血液绕过主要动脉狭窄或堵塞的部分,以改善心肌的血液流动和氧气供应的外科手术)或经皮冠状动脉介入治疗(一种开放冠状动脉阻塞的手术)的成人(大于18岁),或者符合心脏康复条件的心力衰竭患者的随机对照试验(将受试者随机分配到两个或两个以上治疗组的一种试验)。

研究人员发现26项试验(5299名受试者)适合纳入(16项提高参与率的干预措施试验、8项提高依从性的干预措施试验和7项提高方案完成率的干预措施试验)。这些研究评估了各种提高使用率的技术,如提供同伴支持、住院后尽早开始心脏康复、提供患者教育、在医院外提供心脏康复,以及提供较短的方案或仅针对女性的方案。

主要结果

提高参与率的策略是有效的,特别是那些针对医疗服务提供者、培训护士或联合医疗服务提供者进行面对面干预的策略。提高方案依从性和完成率的干预措施是有效的,但仍不清楚实施了哪些具体策略。

我们发现没有研究提供关于潜在不利之处的信息,有两项研究报告了这些策略提高心脏康复使用的成本。一些研究提供了干预措施,以提高女性和老年患者的康复使用率。没有足够的证据来定量评估为女性量身定做的方案是否与使用率提高相关,但激励女性似乎是关键。对于年长的受试者,定性分析表明,同伴支持或出院后探访可能会提高参与率,而促进自我调节技能的小组会议可能会提高完成率。

证据质量

大多数纳入的研究都是高质量的(即由于研究人员的偏袒而得出错误结论的风险很低)。参与率和依从性的证据质量低,完成率的证据质量中等。对参与率的发表偏倚并不明显。

作者结论: 

干预措施可能会提高心脏康复的参与率、依从性和完成率;然而,由于所使用的干预措施的异质性以及其他因素,所以证据质量低至中等。在针对医疗服务提供者、培训护士或联合医疗服务提供者进行面对面干预的研究中,对参与率的影响较大;在测试远程干预的研究中,对依从性的影响较大。需要进行更多的研究,特别是要找到提高方案完成率的最佳方法。

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研究背景: 

国际临床实践指南经常建议心脏病患者参加综合二级预防的康复方案。然而,数据显示,这些患者中只有一小部分人使用康复方案。

研究目的: 

第一,评估提高患者进行心脏康复的参与率、依从性、完成率的干预措施。第二,评估干预成本和相关不利之处,以及旨在促进弱势患者亚群公平使用心脏康复的干预措施。

检索策略: 

综述作者于2018年7月10日进行了检索,以确定自上一次系统综述发表以来发表的研究。我们在Cochrane Library(Wiley)、MEDLINE(Ovid)、Embase(Elsevier)、护理学及相关文献累计索引(the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, CINAHL)中检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、英国国家医疗服务体系(National Health Service, NHS)文献和传播中心(Centre for Reviews and Dissemination, CRD)数据库(卫生技术评估(Health Technology Assessment, HTA)和文献综述摘要数据库(Database of Abstracts of Reviews of Effects, DARE)),以及Web of Science数据库(Clarivate Analytics))上的科技会议录索引(Conference Proceedings Citation Index - Science, CPCI-S)。我们检索了相关系统综述的参考文献列表,以进行更多的研究,并检索了两个临床试验注册库。我们没有使用任何语言限制。

纳入排除标准: 

我们纳入了有心肌梗死、心绞痛、接受冠状动脉搭桥术或经皮冠状动脉介入治疗的成人或有心脏康复条件的心力衰竭患者的随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)。干预措施旨在提高综合II期心脏康复的使用率。我们只纳入了测量一个或多个本研究设定为主要结局的研究。次要结局是不利之处和成本,我们也关注公平性。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立筛选了所有符合标准的参考文献的标题和摘要,并且我们获得了潜在相关试验的全文。两位综述作者独立考虑这些试验的纳入,评估纳入研究的偏倚风险,并独立提取试验资料。我们通过与第三位综述作者协商解决了分歧。我们对每个结局使用了随机效应Meta回归,并探讨了预先指定的研究特征。

主要结果: 

总体而言,我们纳入了26项研究,涉及5299名受试者(29项比较)。受试者主要是男性(64.2%)。10项(38.5%)研究纳入了心力衰竭患者。我们将大多数研究的偏倚风险评为较低或尚不清楚。16项研究(3164名受试者)报告了改善心脏康复参与率的干预措施,11项研究(2319名受试者)报告了改善心脏康复依从性的干预措施,7项研究(1567名受试者)报告了提高方案完成率的干预措施。研究人员测试了各种干预措施,以提高心脏康复的使用率。在许多研究中,这包括医疗服务提供者在急诊住院期间或住院后不久进行的联系。

低质量证据表明干预措施对提高方案参与率有影响(19项比较;风险比(risk ratio, RR)=1.27,95%置信区间(confidence interval, CI)[1.13, 1.42]。Meta回归显示,干预投递者(护士或联合医疗服务提供者;P=0.02)和投递方式(面对面;P=0.01)对提高参与率有影响。低质量证据表明,提高依从性的干预措施是有效的(9项比较;标准化均数差(standardised mean diference, SMD)=0.38, 95%CI[0.20, 0.55]),特别是在远程投递时,如以家庭为基础的项目(SMD=0.56, 95%CI[0.37, 0.76])。中等质量证据表明,提高计划完成率的干预措施也是有效的(8项比较;RR=1.13, 95%CI [1.02, 1.25]),但在多中心研究中应用的干预措施不如在单中心研究中的干预措施有效,这导致了普遍性问题。各项干预研究的统计学异质性中等,反映了干预方法的异质性。没有证据表明在参与人数方面存在小样本研究偏倚(在其他结局中没有足够的研究来检验这一点)。

关于次要结局,没有研究报告与干预相关的不利之处。只有两项研究报告了成本。在公平方面,试验者测试了旨在提高女性和老年患者使用率的干预措施。没有足够的证据来定量评估针对女性量身定制的方案是否与使用率提高相关,因此还需要评估激励女性的研究。对于年长的受试者,虽然也不能进行定量评估,但同伴导向可能会提高参与率。

翻译备注: 

译者:涂婷婷(中山大学新华学院),审校:靳英辉(武汉大学中南医院循证与转化医学中心)。2021年3月15日。

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