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癌症患者口服血液稀释剂

研究背景
研究证据表明,血液稀释剂(称为抗凝剂)不仅可以预防危及生命的血栓发生,还具有直接的抗癌作用。然而,血液稀释剂也会增加严重和致命的出血风险。因此,重要的是要了解其治疗的利弊,让患者和医生意识到风险和受益的平衡。

研究特点
我们检索了关于癌症患者使用抗凝剂的相关研究。当前证据截止到2017年12月。

主要结局
我们纳入了7项试验,其中包括1486名癌症受试者。大多数试验纳入了各种类型的癌症受试者,尤其是肺癌和胰腺癌。我们发现了6项使用华法林的研究和一项使用阿哌沙班的研究。当考虑一般癌症患者时,华法林对死亡率或血栓风险没有影响。然而,它增加了每1000人中107人大出血的风险,以及每1000人中167人轻度出血的风险。阿哌沙班对死亡率、血管内血栓复发、大出血或轻度出血没有影响;然而,这些发现仅基于一项研究。

证据的质量
当比较使用华法林和不使用华法林时,我们判定一年内死亡率和大出血和轻微出血证据的质量为中等(我们对研究结果的把握和可信度),有症状的深静脉血栓(深静脉内的血凝块,最常见的是腿部)的证据质量为低,肺栓塞(肺血管的血栓)的证据质量为非常低。

当比较阿哌沙班和没有阿哌沙班时,我们判断三个月内的死亡率、大出血和轻度出血、肺栓塞和症状性深静脉血栓的证据质量为低。

编者按:这是一项实时更新的系统综述。实时更新的系统综述提供了一种新的更新综述的方式。在这种方式下,综述是持续更新的,并且将相关可用的新证据整合到一起。请参阅Cochrane系统综述数据库了解本综述的现状。

研究背景

口服抗凝剂可能通过抗肿瘤和抗血栓作用提高癌症患者的存活率,但增加了出血的风险。

研究目的

本综述的目的是评价口服抗凝剂在门诊癌症患者(在其他方面没有抗凝治疗或预防的指征)化疗、激素治疗、免疫治疗或放射治疗中的有效性和安全性。

检索策略

我们在2016年2月进行了全面的文献检索,包括对Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL(2016,第1期),MEDLINE(Ovid)和Embase(Ovid)进行电子检索;手工检索会议论文;同时核查纳入研究的参考文献;检索正在进行的相关研究;并且使用PubMed中的“相关引文”功能。作为实时更新的系统综述的一部分,我们正在不断进行检索,并在确定新证据后迅速纳入新证据。本次系统综述的更新基于2017年12月14日进行的文献检索结果。

纳入排除标准

本综述纳入了评估门诊癌症患者使用维生素K拮抗剂(VKA)或直接口服抗凝剂(DOAC)益处和危害的随机对照试验(RCTs)。这些受试者通常正在接受系统的抗癌治疗,可能包括化疗、靶向治疗、免疫治疗或放射治疗,但除此之外,他们没有进行标准抗凝治疗或预防的指征。

资料收集与分析

使用标准化表格,我们提取了关于研究设计、受试者、关注的干预结局和偏倚风险的重复数据。关注的结局指标包括全因死亡率、症状性静脉血栓栓塞(VTE)、症状性深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)、大出血、轻度出血和与健康相关的生命质量(HRQoL)。我们使用GRADE证据分级方法(GRADE手册)对每个结局的证据质量进行了评估。

主要结果

在确定的8545篇文献中,包括7668篇独特文献,16篇报告了7项RCT的文献符合纳入标准。这些试验招募了1486名受试者。在这些RCT中,其中6项口服抗凝剂为华法林,第7项口服抗凝剂为阿哌沙班。对照组服用安慰剂或者不进行干预。比较VKA和无VKA的研究的meta分析结果显示不排除一年内死亡率的显著增加或降低(RR=0.95,95%CI [0.87,1.03];风险差(RD)为每1000例减少29例,95%CI为减少75至增加17;中等质量证据)。一项研究评估了VKA对血栓形成结局的影响。这项研究没有排除VKA与无VKA比较时PE的临床显著增加或减少(RR=1.05,95%CI [0.07,16.58];RD 每1000例减少几乎0例,95%CI 为减少6至增加98;非常低的证据质量),但发现VKA与无VKA相比可能降低DVT的发生率(RR=0.08,95%CI [0.00,1.42];RD 每1000例减少35例,95%CI 为减少38至增加16;低质量证据)。VKA增加了大出血(RR=2.93,95%CI [1.86,4.62];RD 每1000例增加107例,95%CI 为增加48至增加201;中等质量证据)和轻度出血(RR=3.14,95%CI [1.85,5.32];RD 每1000例增加167例,95%CI 为增加66至增加337;中等质量证据)。

评估DOAC与不使用DOAC的效果的研究没有排除在临床上显著增加或降低3个月的死亡率(RR=0.24,95%CI [0.02,2.56];RD 每1000例减少51例,95%CI 为减少65至增加104;低质量证据)、PE(RR =0.16,95%CI [0.01,3.91];RD 每1000例减少28例,95%CI 为减少33至增加97;低质量证据)、症状性DVT(RR =0.07,95%CI [0.00,1.32];RD 每1000例减少93例,95%CI 为减少100至增加32;低质量证据),大出血(RR= 0.16,95%CI [0.01,3.91];RD 每1000例减少28例,95%CI 为减少33至增加97;低质量证据),轻度出血(RR= 4.43,95%CI [0.25,79.68];RD 每1000例减少0例,95%CI 为减少0至增加8;低质量证据)。

作者结论

现有的证据没有显示口服抗凝剂对癌症患者的死亡率有好处,但表明出血的风险增加。

编者按:这是一项实时更新的系统综述。实时更新的系统综述提供了一种新的更新综述的方式。在这种方式下,综述是持续更新的,并且将相关可用的新证据整合到一起。请参阅Cochrane系统综述数据库了解本综述的现状。

翻译笔记

译者:骆睿翔(北京中医药大学志愿者),审校:田紫煜(北京中医药大学循证医学中心)。2020年4月14日

引用文献
Kahale LA, Matar CF, Tsolakian IG, Hakoum MB, Barba M, Yosuico VED, Terrenato I, Sperati F, Schünemann H, Akl EA. Oral anticoagulation in people with cancer who have no therapeutic or prophylactic indication for anticoagulation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 10. Art. No.: CD006466. DOI: 10.1002/14651858.CD006466.pub7.