中风后极早期和延迟康复活动对比

系统综述问题
与延迟康复活动相比,极早期积极地进行康复活动是否有助于中风后恢复?

研究背景
中风后,建议对中风患者及早进行中风治疗,这样可以提高患者的生存、从治疗场所回家和恢复独立能力的可能性。在一些中风病房中,医护人员会让患者进行极早期康复活动(在极早期帮助患者从床上起来,在中风症状出现后更为频繁),而且很多急性中风临床指南建议这样做。 然而,极早期康复活动对中风后恢复的效果尚不清楚。

检索日期
本综述更新日期到2017年7月。

研究特征
本综述确定了9项试验(2958名受试者),不过,其中1项试验(2104名受试者)提供了大部分的信息。平均而言,极早期康复活动组的受试者在中风后18.5小时开始运动,而常规护理组为33.3小时。在五项试验中,极早期康复活动组每天也需要更多时间进行治疗,或者参与运动。

主要结果
极早期康复活动没有使中风后幸存或恢复良好的人数增加。有研究表明极早期康复活动可能会缩短患者住院时间,大约为一天。然而,最大规模试验的结果和对极早期康复活动受试者试验的分析,引起了人们对受试者的关心,因为对一些中风患者来说,在中风后24小时内开始运动可能会有更大风险。这一潜在风险需要进一步确认。

证据质量
总体而言,支持主要结果的证据总体为中等质量,但是支持住院时间和日常生活活动的证据为低质量。

结论: 

VEM通常在中风后24小时内被采用,这并未增加中风后幸存或恢复良好的人数。VEM可能缩短了住院时间,约为一天,但这是基于低质量的证据。根据单个最大RCT报告的潜在危险、24小时内开始康复活动的敏感性分析和NMA,有人担心至少对于一些中风患者,24小时内开始的VEM可能会增加风险。考虑到这些影响估计的不确定性,仍然需要更详细的研究。

阅读摘要全文
背景: 

极早期康复活动(very early mobilisation, VEM)应用于一些中风病房,并被一些急性中风临床指南推荐。然而,极早期康复活动是否能改善中风后结果尚不清楚。

目的: 

为确定与常规护理相比,极早期康复活动(尽早开始,且不迟于症状出现后48小时)是否有助于改善中风患者恢复情况(主要是可独立的幸存者比例),

检索策略: 

我们检索了Cochrane卒中组试验注册库(Cochrane Stroke Group Trials Register)(最近检索日期为2017年7月31日)。我们也系统地检索了19个电子数据库,包括:CENTRAL; 2017年,Cochrane图书馆第七期(2017年7月检索),MEDLINE Ovid(1950至2017年8月),Embase Ovid(1980年至2017年8月),CINAHL EBSCO(护理和联合健康文献累计索引;1937年至2017年8月)、PsycINFO Ovid(1806年至2017年8月)、AMED Ovid(联合和补充医学数据库)、SPORTDiscus EBSCO(1830年至2017年8月)。我们检索了正在进行的相关试验和研究注册库(2016年12月检索)、中国医学数据库、万方数据(2016年11月检索)和参考文献清单,并联系了该领域的研究人员。

纳入标准: 

有关急性脑卒中患者的随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs),比较了干预组和常规治疗组。干预组是指中风后48小时内进行床下康复活动,旨在缩短中风后至首次活动的时间,增加或不增加康复活动量或者频率(或两者)。常规治疗组是延迟首次康复活动时间。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立进行检索,提取资料、评估偏倚风险、使用GRADE评估证据的质量。主要结局指标为在预定的随访结束时的死亡或不良结局(依赖或住院)。次要结局包括死亡、依赖性、住院、日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)、ADL的拓展、生活质量、步行能力、并发症(如深静脉血栓)、患者情绪和住院时间。我们也分析了三个月随访的结局。

主要结果: 

我们纳入了9项RCT,共2958名受试者;1项试验提供了大部分信息(2104名受试者)。在VEM组,中风发作后延迟开始康复活动的中位(范围)值为18.5(13.1至43)小时,常规护理组为33.3(22.5至71.5)小时。试验之间的中位数差异为12.7(4至45.6)小时。在不同试验,干预组有所不同;在5项试验中,VEM组被报告接受更长时间的治疗或康复活动。

在2618名受试者中2542名受试者(97.1%)的主要结局数据可以获得,这些受试者被随机分组,随访中位数为3个月。与延迟康复活动相比,VEM可能会导致相似的或稍多的死亡和预后差的受试者(51%比49%;比值比(odds ratio, OR)=1.08, 95%置信区间(confidence interval, CI)[0.92, 1.26]; P=0.36; 8项试验;证据质量中等)。接受延迟康复活动的受试者中有7%死亡,接受VEM的受试者中有8.5%死亡(OR=1.27, 95% CI [0.95, 1.70]; P=0.11; 8项试验,2570名受试者;证据质量中等),任何有关对并发症的影响不清楚(OR=0.88; 95% CI [0.73, 1.06]; P=0.18; 7项试验,2778名受试者;证据质量较低)。对三个月随访的结局进行分析没有改变结论。

接受VEM患者的平均ADL评分(在随访结束时测量,20分Barthel指数测量)高于常规护理组(平均差(mean difference, MD)=1.94, 95% CI [0.75, 3.13], P=0.001; 8项试验,9个对照组,2630/2904名受试者(90.6%);低质量证据),但存在显著的异质性(93%)。在3个月的随访中,收集的前者的结局指标的效应值更小,而不是后者。

与常规护理组相比,接受VEM的患者的平均住院时间更短(MD=-1.44, 95% CI [-2.28, -0.60], P=0.0008; 8项试验,2532/2618名受试者(96.7%);低质量证据)。对答案的信心受限于对住院时间的不同定义。其他次要结局分析(住院化、日常生活活动能力的拓展、生活质量、步行能力、患者情绪)受到数据欠缺的限制。

根据试验质量进行敏感性分析:如果我们将分析局限于偏倚风险最低的试验(基于随机化方法、分配隐藏、随访完整性和最终盲性评估)或有关活动量的信息,那么结局指标结论没有任何改变。

通过干预特征进行的敏感性分析:分析仅限于平均首次VEM少于24小时的试验,显示死亡率为1.35(95% CI [0.99, 1.83]; P=0.06; I² =25%; 5项试验)。分析仅限于明确报告更长床下活动的试验显示,和主要分析的主要结局(OR=1.14; [0.96, 1.35]; P=0.13; I²=28%; 5项试验),以及死亡率(OR=1.27; [0.93, 1.73]; P=0.13; I²=0%; 4项试验)类似。

探索性网络meta分析(network meta-analysis, NMA):我们无法通过治疗量进行分析,但低质量证据表明,与更早或更晚康复活动相比,首次康复活动在24小时左右与最低的死亡率或不良结局相关。

翻译备注: 

译者:王思懿(北京中医药大学人文学院志愿者),审校:马思思(北京中医药大学循证医学中心)。2020年3月15日

Tools
Information
Share/Save