曲马多用于骨关节炎

这项Cochrane综述摘要介绍了曲马多(一种止痛药)治疗骨关节炎(OA)的利弊。研究回顾了截至2018年2月1日的已发表研究,发现22项研究涉及3871人服用曲马多和对照组2625人。与安慰剂(假治疗)相比,中等质量证据显示,服用曲马多长达三个月对平均疼痛或机能没有明显改善,尽管曲马多组中报告有显著改善(定义为20%或更多)的人数稍多 。此外,人们停止服药后可能会产生更多的副作用,例如恶心、呕吐、头晕、便秘、疲倦和头痛。由于事件发生数量少,研究不确定产生严重后果的风险。大多数试验是由制药业资助。

骨关节炎和曲马多是什么?

OA是一种关节疾病,例如膝关节或髋关节。当关节失去软骨时,骨头会生长以修复损伤。然而并没有让情况好转,骨的异常增生使情况更糟。例如,骨头会使关节疼痛和不稳定。这会影响身体机能或膝盖的使用。

曲马多是一种用于治疗OA的阿片类药物。与非甾体抗炎药(NSAIDs)等其他止痛药不同,它不会导致胃肠道出血或肾脏问题。它也不会影响骨骼末端的软骨。然而,曲马多不能减轻肿胀。

综述的结果是什么?

22项纳入试验的受试者每天服用不同剂量的曲马多或安慰剂、非甾体抗炎药或不同的止痛药。其中大多数为女性,平均年龄63岁,疼痛程度为中度至重度。研究时间从一周到三个月不等。以下结果来自单独使用曲马多对比安慰剂。曲马多联合对乙酰氨基酚也有类似的结果。

疼痛 (0-100视觉模拟VAS量表;分数越低,疼痛越少)

单独服用曲马多受试者的疼痛评分比服用安慰剂受试者低4分(绝对改善4%)。单独服用曲马多受试者的疼痛评分是50.3;服用安慰剂受试者的疼痛评分是54.3。

10%服用安慰剂受试者在疼痛方面有临床意义的改善(至少20%),15%服用曲马多受试者有临床意义的改善(增加5%)。

身体机能 (西安大略大学和麦克马斯特大学骨关节炎指数,WOMAC,0-1700量表;分数越低,身体机能越好)

单独服用曲马多受试者评价他们的身体机能比服用安慰剂受试者低68分(绝对改善4%)。单独服用曲马多受试者的身体机能自我评价是991,服用安慰剂受试者的身体机能自我评价是1059。

21%服用曲马多受试者在身体机能方面有临床意义的改善,16%服用安慰剂受试者有临床意义的改善(增加5%)。

总副作用

单独服用曲马多的100人中有66人有副作用,而服用安慰剂的100人中有49人(增加17%)。

由于副作用而退出研究

100人中有19人在单独服用曲马多时因为副作用而退出研究,相比之下,100人中有7人在服用安慰剂(增加12%)。

严重副作用
单独服用曲马多的100人中有3人有严重的副作用,而服用安慰剂的100人中只有2人有严重的副作用(增加1%)。

作者结论: 

中等质量证据表明,与安慰剂相比,单独使用曲马多或与对乙酰氨基酚联用可能对骨关节炎患者的平均疼痛或机能可能没有显著改善,尽管曲马多组中报告有显著改善的人数稍多(定义为20%或更高)。中等质量证据表明,不良事件可能导致大量受试者停止服用曲马多。由于有限的事件发生数,尚不能确定曲马多会引起严重不良事件增加。

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研究背景: 

曲马多通常被处方用于治疗骨关节炎(OA)中的疼痛和相关的身体残疾。由于曲马多的药理机制,与非甾体类抗炎药(NSAIDs)相比,其可能导致较少的相关不良反应(即胃肠道出血或肾脏问题)。本综述是2006年发表的Cochrane系统综述的更新版。

研究目的: 

确定口服曲马多或曲马多联合对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药对骨关节炎患者的利弊。

检索策略: 

研究检索了截至2018年2月的Cochrane对照试验中心注册库(the Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL),MEDLINE和Embase数据库,以及美国国立卫生研究院和世界卫生组织试验注册库平台。研究还检索了截至2015年8月的拉丁美洲及加勒比海地区医学文献数据库(LILACS)数据库。

纳入排除标准: 

研究纳入了评估曲马多或曲马多联合对乙酰氨基酚(扑热息痛)或NSAIDs,与安慰剂或任何比较剂对照治疗骨关节炎患者疗效的随机对照试验(randomized controlled trials, RCT)。

资料收集与分析: 

研究使用Cochrane推荐的标准方法学流程。

主要结果: 

研究纳入了22项RCT(比原来的综述多11项),对其中21项RCT进行了meta分析,涉及3871名随机分配使用曲马多或与另一种镇痛药合用的受试者,2625名随机分配使用安慰剂或阳性对照的受试者。17项研究单独评价了曲马多,5项评价了曲马多联合对乙酰氨基酚。13项研究使用安慰剂对照,11项研究使用了阳性对照(两项试验同时使用了安慰剂和阳性干预药物)。曲马多的剂量范围为每天37.5毫克至400毫克;所有剂量均合并。大多数试验是多中心试验,平均持续时间为两个月。受试者主要是髋关节或膝骨关节炎的女性,平均年龄63岁,中度至重度疼痛。选择偏倚的风险很高,只有4项试验报告了随机序列的产生和随机隐藏。大多数研究对受试者施盲,因此实施偏倚的风险较低。10/22试验显示不完整的结局数据,因此存在高风险磨损偏倚。大多数试验是由制药业资助。

中等质量证据(由于存在偏倚风险而降级)表明,与安慰剂对照相比,单独使用曲马多和与对乙酰氨基酚联用对减轻疼痛没有明显改善(单独使用曲马多:绝对改善4%,95%CI [3%, 5%];8项试验,3972名受试者;曲马多联合对乙酰氨基酚:绝对改善4%,95%CI [2%, 6%],2项试验,614名受试者)。

在曲马多组中,每100人中有15人改善了20%(这相当于在疼痛方面的明显临床差异),而在安慰剂组中只有10/100人(绝对改善5%)。在曲马多联合对乙酰氨基酚组,100人中有12人改善了20%,而安慰剂组只有7/100人(5%绝对改善)。

中等质量证据(由于存在偏倚风险而降级)表明,与安慰剂相比,单独使用曲马多和与对乙酰氨基酚联用对身体机能没有明显改善(单独使用曲马多:绝对改善4%,95%CI [2%, 6%];5项试验,2550名受试者;曲马多联合对乙酰氨基酚:绝对改善4%,95%CI [2%, 7%];2项试验,614名受试者)。

与安慰剂组的16/100(绝对改善5%)相比,曲马多组的100人中有21人改善了20%(这与临床上重要的身体机能差异相对应)。曲马多联合对乙酰氨基酚组的100人中有15人改善了20%,而安慰剂组为10/100(绝对改善了5%)。

中等质量证据(由于存在偏倚风险而降级)表明,与安慰剂相比,单独使用曲马多发生不良事件的风险更大(比值比RR=1.34, 95%CI [1.24, 1.46],4项试验,2039名受试者),曲马多联合对乙酰氨基酚与安慰剂比较(RR=1.91, 95%CI [1.32, 2.76];1项研究,308名受试者)。与此相对应,曲马多单独用药增加17%(95%CI [12%, 23%]),而曲马多与对乙酰氨基酚联用时相应增加22%(95%CI [8%, 41%])。

三种最常见的不良事件是恶心、头晕和疲倦。中等质量证据(由于偏倚风险而降级)表明,与安慰剂相比,单独使用曲马多的不良事件导致退出研究的风险更大(RR=2.64, 95%CI [2.17, 3.20], 9项试验,4533名受试者),对应12%(95%CI [9%, 16%])的增长。

低质量证据(由于偏倚风险和不一致性而降级)表明,与安慰剂相比,曲马多联用对乙酰氨基酚的不良事件导致退出研究的风险更大(RR=2.78, 95%CI [1.50, 5.16],2项试验,614名受试者),对应8%(95%CI [2%, 19%])的绝对改善。

低质量证据(由于偏倚风险和不精确性而降级)表明,与安慰剂相比,单独使用曲马多发生严重不良事件的风险更大(110/2459曲马多受试者对比22/1153安慰剂受试者,RR=1.78, 95%CI [1.11, 2.84],7项试验,3612名受试者),对应1%(95%CI [0%, 4%])的增长。在一项小型研究(15名受试者)中,与安慰剂相比,曲马多联用对乙酰氨基酚没有出现严重的不良事件。

翻译备注: 

译者:孙屿昕;审校:杨鸣(北京中医药大学循证医学中心)。2020年8月28日

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