白内障手术中的局部麻醉:滴眼液在注射麻醉剂还是不注射麻醉剂的情况下效果更好?

什么是白内障?

当你眼睛的晶状体上出现浑浊的斑点时,白内障就开始了。晶状体是眼内一个小而清晰的圆盘,它将光线聚集起来,使所看到的物体形成清晰的图像。随着时间的推移,浑浊的斑点变得越来越大,视线变得模糊。白内障在老年人中非常常见,并且影响开车等日常活动。如果不治疗,白内障将会导致失明。

如何治疗白内障?

如果患有白内障,手术是改善视力的唯一方法。在白内障手术(超声乳化)中,眼睛被切开一个微小的切口,移除旧的混浊的晶状体,换上新的塑料的晶状体。

在手术过程中,您通常都处于清醒状态。在手术过程中,医生使用含有麻醉药(局部麻醉剂)的眼药水来阻止眼睛中的神经向大脑发送疼痛信号。有时,除了麻醉眼药水外,利多卡因(一种局部麻醉药)也可能会注入眼内。这样可以减轻手术中和术后疼痛。

我们为什么要开展本系统综述?

在本Cochane系统综述中,我们拟明确在白内障手术期间,除使用麻醉性眼药水外,向眼部注射利多卡因的潜在获益和风险。

本研究所做的工作有哪些?

在2020年2月,我们检索了在白内障手术期间,与单独使用麻醉性眼药水相比,将利多卡因注射液和麻醉性眼药水联合使用的研究。在随机对照研究中,治疗是随机分配给研究对象的,这使得它们提供了关于治疗的最可靠的证据,因此,我们检索了随机对照研究。

检索日期:我们纳入了2020年2月4日前发表的证据。

我们发现了什么?

我们找到了包含年龄介于34至95岁之间的且1只或2只眼睛都进行了白内障手术的2355名成年人的13项研究。这些研究是在美国、加拿大、澳大利亚、英国、意大利、台湾、新加坡、印度和巴基斯坦的医院和眼部日托中心开展的。

本综述的结果是什么?

与单独使用麻醉性眼药水相比,利多卡因注射联合麻醉性眼药水可能:

·降低手术过程中的疼痛程度;

·减少说自己在手术中感到疼痛的患者人数;

·没有减轻患者术后的疼痛程度;并且

·不会导致额外的眼部损伤(在术前以及术后1个月和12个月进行测量)。

利多卡因注射联合麻醉性滴眼液可能对以下情况几乎没有影响:

·有多少人在手术期间需要额外的麻醉;和

·人们对白内障手术的满意度(由于只有一项研究,我们对该结果不确定)。

与局麻药相关的不良反应的数量在单独使用滴眼液的人中与滴眼液和利多卡因局部注射联合使用的人中相似。但是我们不确定这个结果,因为我们所研究的研究类型可能不是评价不良影响的最佳方法。

结果可信度

我们对大部分结果有中等的可信度(确定度)。但是,我们只研究了少数研究,并且在某些研究中,医生知道患者们正在接受哪种治疗,这可能会影响研究结果。如果有更多可用的研究,我们的结构可能会改变。

结论

注射利多卡因联合麻醉性眼药水比单独使用麻醉性眼药水更能减少白内障手术中的疼痛程度,并使得较少的人在手术中报告疼痛。然而,无论是否注射利多卡因,这种手术的疼痛评分通常都很低,所以这种差异在临床上可能并不重要。

利多卡因注射联合麻醉性眼药水使用并没有降低患者术后的疼痛程度。虽然利多卡因注射液不会引起额外的眼部损伤,但我们不确定与单独使用眼药水相比,这种干预方式是否会引起更的多不良后果。

作者结论: 

有中等质量的证据表明,在成人超声乳化白内障手术中,使用局部麻醉中联合0.5%至1%的前房内利多卡因注射可减少受试者的术中疼痛感。与仅使用局部麻醉组相比,局部麻醉加前房内利多卡因组发生任何疼痛(而不是无疼痛)的几率要低60%。然而,这种效应的数值幅度在持续疼痛评分量表上可能没有很大的临床意义。一般来说,两种技术的疼痛评分始终较低。我们发现中等质量的证据表明,前房内利多卡因对术后疼痛没有额外的益处。由于证据质量低下,没有足够的证据来确定对受试者满意度的影响,以及是否需要额外的术中麻醉。中等质量的证据表明,补充前房内利多卡因不会增加眼内毒性,特别是不会损失角膜内皮细胞。有低质量的证据表明,术前补充利多卡因后术中不良事件的发生率没有变化,但是由于RCT并不是观察该现象的最佳手段,因此应谨慎解释这一结果。

开展进一步研究,特别是调查房内麻醉的不良反应,可能有助于更好地确定其安全性。经济学评价有助于详细说明相关费用的问题。

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研究背景: 

成人超声乳化白内障手术通常在局部麻醉下进行。局部麻醉,包括在手术前和手术中将麻醉滴注于眼表,在国际上已被广泛接受。它是安全的,可让患者快速周转和恢复视力。一些外科医生使用利多卡因作为局部麻醉的补充,认为这可能进一步减少术中疼痛,特别是在涉及眼内结构操纵和快速改变流体动力学的手术阶段。本综述最初发表于2006年,并于2020年更新,探讨了在晶状体超声乳化白内障手术中使用补充前房内利多卡因麻醉的有效性和安全性。

研究目的: 

本综述的目的是为了评价在成人白内障超声乳化手术中使用利多卡因补充局部麻醉是否能减少术中和术后疼痛,评价参与者满意度、是否需要额外的术中麻醉、外科医生满意度、眼内毒性测量、以及麻醉的不良反应。

检索策略: 

我们检索了截止2020年2月4日的CENTRAL、MEDLINE、Embase、LILACS BIREME iAH和6个试验注册库。我们还检索了纳入研究的参考文献目录。不对语言进行限制。

纳入排除标准: 

我们仅纳入了随机对照试验(randomized controlled trials, RCT),在这些RCT中,相同或不同受试者的一只或者二只眼睛在经典的麻醉方式下联合或不联合前房内利多卡因注射的情况下进行年龄相关的白内障的超声乳化手术。除局部麻醉外,我们还纳入使用口服或静脉镇静剂的研究。

资料收集与分析: 

两位综述作者使用Cochrane“偏倚风险”工具独立地提取资料并评价试验的方法学质量。

主要结果: 

在这项更新的系统综述中,我们纳入了5项新的RCT。我们一共纳入了13项研究,这些研究在英国、美国、澳大利亚、意大利、加拿大、台湾、新加坡、印度、巴基斯坦开展,包括了2355位受试者的2388只研究(一项研究为双眼研究,每个受试者都充当自己的对照者)。受试者的年龄范围为34至95岁。我们排除了仅包括低风险受试者的研究,并排除了较困难的手术病例,例如硬性晶状体核或小瞳孔的研究。我们排除了仅评价患有Fuchs内皮营养不良的受试者的研究。

我们判断一项研究存在选择偏倚高风险。五项研究具有不清楚的随机序列生成的偏倚,七项研究具有不清楚的分配隐藏的偏倚。我们判定三项研究具有较高的实施偏倚,因为不能对外科医生实施盲法,两项研究在该领域存在不明确的偏倚风险。没有研究被判定为有检测偏倚的高风险,但是有五项研究被判定对该领域有偏倚风险尚不清楚。我们判断所有纳入的13项研究均具有较低的失访偏倚和不清楚的报告偏倚。

八项使用10点视觉模拟量表作为连续型结局指标的8个RCT的资料支持局部麻醉加局部小剂量利多卡因注射比单独使用局部麻醉在减轻书中疼痛方面小0.5%至1%。补充前房内利多卡因组的平均疼痛评分降低了0.26(95%置信区间(confidence interval, CI)[-0.39,-0.13],1692只眼,中等质量证据)。七项RCT的二分类结局指标的资料支持补充前房内利多卡因注射可减少术中疼痛。与仅局部麻醉组相比,发生任何疼痛的OR=0.40(95%CI [0.29,0.57],1268只眼,中等质量证据)。四项使用10点视觉模拟量表作为结局指标的随机对照试验显示对术后疼痛没有任何额外的益处(MD=0.12分,95% CI [-0.29, -0.05],751只眼,中等质量证据)。

对受试者满意度的影响尚不确定,因为只有一项小型研究调查了这一结果。研究表明两组之间无差异(MD=0.1点,95%CI [-0.47,0.27],60只眼,低质量证据)。

来自七项随机对照试验的资料显示两组之间在需要术中行额外麻醉方面的没有差异(OR=0.88,95%CI [0.56,1.39],1161名受试者,1194只眼;低质量证据),尽管这一结果尚不确定。

据报告,多种措施可能与眼内毒性有关。四项RCT的资料未显示术前至术后两组角膜内皮细胞计数的平均百分比之间存在差异(MD=0.89%,95%CI [-1.12%,2.9%],221名受试者的254只眼,中等质量证据)。

来自八项RCT的证据综合表明,两组之间的术中不良事件没有差异(OR=1.00,95%CI [0.32,3.16],1726只眼,低质量证据)。应谨慎解释该结果,主要是由于缺乏不良事件的明确定义、事件数量少、研究之间的异质性以及较大的置信区间。大型观察性研究可能更适合于观察这一结果。

翻译备注: 

原译者:毕司萌(郑州工业应用技术学院),更新译者:戴宁(北京中医药大学循证医学中心),审校:刘雪寒,张巍瀚(北京中医药大学循证医学中心),2021年6月10日。

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