针对局限性硬皮病的干预措施

系统综述问题

本Cochrane综述的目的是评价无论是单独给予或联合给予与非阳性干预(安慰剂)、无干预、任何其他治疗,或不同剂量或疗程的治疗相比治疗局限性硬皮症患者的效果。我们收集并分析了截至2018年7月发布的所有相关研究。

研究背景

局限性硬皮病是一种导致皮肤硬化的罕见疾病。它对成人和儿童的影响相同,但是在女性中更为常见。硬皮病有许多不同的亚型,具有不同的特征:限制性硬皮病一般没有其他亚型严重;线状硬皮病可引起显著的身体差异,可能影响儿童的生长;全身化硬皮病是一种涉及身体多个部位的严重类型;广泛僵化性硬皮病是一种严重和渐进的泛化形态;混合硬皮病是存在两种或两种以上类型的。该疾病的复发率很高,即使疾病活性降低,也会给患者留下永久的影响。本综述旨在评价针对硬皮病的不同疗法的安全性和有效性。

研究特征

我们找到了14项相关研究,共有429名受试者,包括3岁至76岁的儿童和成人。超过一半的受试者是女性。大多数受试者都患有限制性硬皮病,其次是线状硬皮病。6项研究没有说明它们所在的环境,其余的则位于大学医院、医疗中心或国家实验室中心。其中7项研究从大学、政府、协会奖学金或制药业获得资助。6项研究没有基金,而其中1项研究没有报告这一信息。

7项研究比较了局部药物:光疗,免疫抑制(抑制免疫系统活性),抗过敏药物,皮质类固醇(抗炎)。2项研究比较了药物本身的损伤:胶原蛋白和免疫调节剂(改变免疫反应)。5项研究比较了系统性药物(意味着它们影响全身):免疫抑制,传统中医疗法,维生素D类似物(维生素D的一种形式)。这些研究将治疗干预与不治疗、安慰剂、不同程度的光疗、羟基氯奎因(免疫系统调节器)、润肤油(保湿治疗)、皮质类固醇、用药用植物提取物和维生素E片剂服用的抗凝剂(血液稀释剂),以及抗生素与基础霜剂相比较。这些研究持续了7周到15个月。

主要结果

我们在本摘要中介绍的结果基于低质量的证据。

有活性硬皮病的儿童和青少年(线状硬皮病、广泛僵化性硬皮病和混合型硬皮病:线状和限制性)口服甲氨蝶呤加强的松可能比安慰剂加强的松更能改善疾病活动或损害。我们预计,在100名儿童和青少年中,有67人会在服用甲氨蝶呤后得到改善,而服用安慰剂的只有29人得到改善;这是根据治疗开始后12个月或直到疾病爆发前的测量结果得出的。此外,甲氨蝶呤组中在治疗期间至少出现一种副作用(如脱发、头痛、疾病、疲倦或肝损伤)的受试者数量与安慰剂组的数量之间可能相差甚微或没有差异。强的松的副作用(两组均给予)包括体重增加和拉伸痕迹。我们预计,在100名接受治疗的儿童和青少年中,服用安慰剂的受试者中有46人会经历一种副作用,服用甲氨蝶呤的受试者中有56人至少会经历一种副作用。

在有活性硬皮病(限制性硬皮病、线状硬皮病、广泛僵化性硬皮病或混合硬皮病)的儿童和成人中,使用中剂量(50 J/cm2)UVA-1、低剂量(20 J/cm2)UVA-1或窄带UVB光疗可能出现类似的疾病活性或损伤减少。与使用窄带UVB光疗治疗者相比,使用中剂量(50 J/cm2)UVA-1或低剂量(20 J/cm2)UVA-1光疗治疗患者在治疗后可能有轻度晒黑。然而,在比较中剂量和低剂量UVA-1光疗时,报告轻度晒黑的受试者人数可能没有差别。给予窄带UVB的三名受试者报告暂时发红,而低剂量或中剂量UVA-1组的受试者均未报告。

证据质量

我们认为证据的质量很低,因为大多数研究都包含很少的受试者,并且我们对一些研究的设置到担忧,例如没有盲法和不完整的分析。

作者结论: 

与安慰剂加口服强的松松相比,口服甲氨蝶呤加口服强的松可改善青少年硬皮病的活性(线状硬皮病 , 广泛僵化性硬皮症,或混合型硬皮病:线状或限制性的)的疾病活性或损伤,但可能有轻微出现至少一次不良事件的机会增加。

当中剂量UVA-1(50 J/cm2)、低剂量UVA-1(20 J/cm2)和窄带UVB在治疗有活性硬皮病(限制性硬皮病、线状硬皮病、广泛僵化性硬皮症和混合硬皮病)的儿童和成人相互对比时,这些治疗可能在全身疾病活性或损害的改善上几乎没有差别。UVA-1光疗可能比窄带UVB更温和,但中剂量和低剂量UVA-1光疗可能没有区别。所有副作用的结局都是基于低质量的证据。

资料和分析的局限性包括偏倚和不精确的风险(受试者或事件的数量较少和较大的置信区间)。我们鼓励多中心随机对照试验增加样本量,并根据硬皮病的亚型和年龄组使用经过验证的工具评价不同的治疗反应。

阅读摘要全文
研究背景: 

硬皮病是一种免疫介导性疾病,这种疾病中,皮肤和底层结缔组织中胶原蛋白的过度合成和沉积导致皮肤硬化。根据疾病的亚型和进化阶段,硬皮病具有不同的临床特征。目前,对于硬皮病的最佳干预措施尚未达成共识。

研究目的: 

本综述的目的是评价治疗干预对任何形式的硬皮病的影响。

检索策略: 

我们检索了截止到2017年7月的下列数据库:Cochrane皮肤组专业注册库( Cochrane Skin Group Specialised Register),CENTRAL,MEDLINE,Embase,PsycINFO和LILACS。我们检查了纳入的研究和相关综述的参考文献列表,以进一步查找相关而未被纳入的随机对照试验。

纳入排除标准: 

我们纳入那些对有任何形式的硬皮病、被医生临床诊断的任何人,进行局部、病变内或全身治疗(隔离或合并)的随机对照试验。合格的对照是安慰剂、没有干预、任何其他治疗、不同的剂量或一个治疗的持续时间。

资料收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法程序。主要结局是疾病活动或由医生或受试者评价的损害的全身改善,以及不良影响。次要结局是疾病活性和疾病损害的改善。我们使用GRADE法来评价每个结局的证据质量。

主要结果: 

我们纳入了14项试验,共有429名随机受试者,年龄在3岁至76岁之间。其中有青少年和成人受试者;超过一半是女性,大多数为限制性硬皮病,其次是线状硬皮病。研究地点(如描述)涉及了皮肤病中心、国家实验室中心、儿科风湿病和皮肤病中心以及大学医院或医疗中心。

这些研究评价了不同类型的硬皮病的不同疗法,涵盖了广泛的对比。我们无法进行任何meta分析。7项研究调查了整体用药,2项评价了局部用药,5项调查了系统用药。研究持续时间从基线到7周至15个月不等。

我们在这里介绍我们四个关键对比的主要结局。所有副作用的结果都是基于低质量的证据。

纳入的研究存在实施偏倚、检测偏倚、失访偏倚和报告偏倚的高风险。

对于患有活性硬皮病(线状硬皮病,广泛僵化性硬皮症或混合类型:线状和限制性)的儿童和青少年,口服甲氨蝶呤(15mg/m2,每周一次,12个月或直到疾病爆发)加口服强的松(每天1毫克/千克,单日上午剂量最高50毫克,服用三个月,最后一个月的剂量逐渐减少,直到停止)比安慰剂加口服强的松治疗后疾病活性或损害的整体改善可能更高(风险比(risk ratio, RR)为2.31,95%置信区间(confidence interval, CI)为[1.20, 4.45];额外获益所需要治疗的人数(number needed to treat for an additional beneficial outcome, NNTB)为3;1项随机对照试验(randomised controlled trial, RCT);70名受试者,全部为青少年)。从治疗开始到疾病爆发的12个月后测量了这一结局。资料不能针对每种硬皮病类型单独提供。服用口服甲氨蝶呤(26/46)或安慰剂(11/24)至少有一次不良反应的受试者人数可能没有什么不同(RR=1.23,95%CI [0.75, 2.04];1项RCT;在12周的随访中评价了70名受试者)。与甲氨蝶呤相关的不良事件包括脱发、恶心、头痛、疲劳和肝毒性,而与强的松相关的不良事件(两组均给与)包括体重增加(超过体重的5%)和红纹。

一个三臂随机对照试验比较了以下治疗方法:中剂量(50J/cm2)UVA-1,低剂量(20 J/cm2)UVA-1,和窄带UVB光疗。通过修饰的皮肤评分(高价值代表更坏结局)评价,全身疾病活性或损伤改善的治疗之间可能差别不大或没有差别:中剂量UVA-1光疗与低剂量UVA-1组:MD=1.60,95%CI [1.70,4.90](44 名受试者);窄带UVB光疗与中剂量UVA-1组:MD=-1.70,95%CI [-5.27,1.87](35 名受试者);和窄带UVB与低剂量UVA-1组:MD=-0.10,95%CI [-2.49,2.29];45名受试者)。此随机对照试验涉及患有活性硬皮病(限制性硬皮病, 线状硬皮病 (与躯干/肢体变异和头部变异), 广泛僵化性硬皮症,或混合型硬皮病)的儿童和成人, 接受每周五次的光疗法,持续八周。结局从治疗开始八周后开始测量。

同一随机对照试验(62名受试者)在整个治疗过程中测量的安全资料显示,UVA-1光疗治疗可能导致轻度晒黑,而窄带UVB与中剂量UVA-1相比:RR=0.03,95%CI [0.00, 0.42](35 名受试者);窄带UVB与低剂量UVA-1组:RR=0.03,95%CI [0.00, 0.41];45名受试者)。然而,在比较中剂量和低剂量UVA-1光疗时,报告轻度晒黑的受试者人数可能没有差别(RR=1.00,95%CI [0.91, 1.10];44名受试者)。给予窄带UVB的三名受试者报告暂时发红,而低剂量或中剂量UVA-1组的受试者均未报告。

翻译备注: 

译者:张辰昊(澳门科技大学中医药专业本科生);审校:刘雪寒(北京中医药大学循证医学中心)。2020年2月9日

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