创伤性肩关节前脱位非手术复位后的非手术治疗

研究背景

急性肩关节前脱位是指上臂骨上端被向前推出关节窝的损伤。脱位后,肩部不太稳定,容易发生部分或全部再脱位,尤其对于活跃的年轻人。初始治疗包括将关节推回原位。在不进行手术的情况下,这被称为“闭合复位”。随后的治疗通常是保守的(非手术),通常包括将受伤的手臂用吊带或支架固定一段时间,然后进行康复锻炼。

综述问题

原发性创伤性肩关节前脱位闭合复位后,不同的保守干预措施有哪些获益和伤害?

这是对2006年首次发表,2014年最后一次更新的系统综述的更新版本。我们评价了临床研究的证据,这些研究对比了任何保守干预(如固定、康复)与不治疗或不同的干预,或对比了不同的干预变体(如不同的持续时间)。感兴趣的主要结局指标是再脱位、患者报告的肩部不稳定测量(通常使用调查问卷)和恢复至损伤前的活动。其他感兴趣的结局指标包括患者对干预的满意度、与健康相关的生活质量和不良事件。

检索日期

我们于2018年5月对该综述进行了医疗保健文献检索。

研究特征

我们为此次更新确定了三项新研究。本综述现共纳入7项相关研究,共704名受试者。整个试验受试者的平均年龄为29岁(从12至90岁),82%的受试者为男性。所有研究都只研究了一组对照:闭合复位后外旋固定(当手臂向外,前臂远离胸部时)与内旋固定(吊带常规位置,即手臂靠在胸部)。对受试者进行了不同时间长度的随访;最常见的随访时间为2年或更长时间。

主要研究结果

我们不确定与内旋固定相比,外旋固定在1年或更长时间的随访中是否会对再脱位的风险产生影响。

共4项研究在至少1年的随访中,对患者报告的肩关节不稳结果中,均未发现证据表明两种干预措施之间存在重要差异。

我们不确定这两种固定方法对恢复受伤前活动或运动的相对疗效。有1项研究发现没有证据表明不同干预措施在恢复受影响手臂的受伤前活动方面存在差异。另外2项研究发现,在体育活动中受伤的一小群受试者中,外旋组的运动恢复程度更高。

纳入的试验均未报告受试者的满意度或健康相关的生活质量。我们不确定两种干预措施在经历不稳定的受试者数量上是否存在差异,其中不稳定定义为再脱位或半脱位(部分脱位)。

不良事件(并发症)的报告不尽人意。外旋固定组出现9例短期肩部僵硬,内旋固定组出现2例腋下皮疹。另外还有三类严重不良事件:异常敏感和手痛;感觉异常,如小指及肘部刺痛;以及主要的运动限制。目前尚不清楚这三类事件在多大程度上可以归因于治疗。

证据质量

我们评价这些结局的证据质量为极低。这主要是因为资料不充分,我们不确定个别研究的结果的可靠程度。因此,我们不能确定对效果的评价。

结论

总体而言,目前的证据不足以说明最佳选择是外旋固定或是内旋固定。没有证据表明创伤性肩关节前脱位闭合性复位后有其他保守疗法。

作者结论: 

随机试验的现有证据仅限于外旋固定和内旋固定的比较。总体而言,对于外旋固定是否优于内旋固定,目前的证据还不足以得出确切的结论。

考虑到有一些未发表和正在进行的试验对外旋与内旋固定进行评价,关于这个问题的主要研究重点包括发表已完成的试验,以及完成并发表正在进行的试验。同时,有必要对包括康复在内的其他干预措施进行评价。需要进行足够大、质量好、报告良好、有长期随访的随机对照试验。未来的研究应该致力于确定最佳的固定时间,精确的固定指征,最佳的康复干预措施,以及这些不同干预措施的可接受性。

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研究背景: 

急性肩关节前脱位是最常见的脱位类型,通常由受伤引起。脱位后,肩关节变得不稳定,更容易再次脱位或反复不稳定(如半脱位),特别是对于活动较多的年轻人。闭合性复位后,大多数此类损伤的治疗方法是将受伤的手臂用吊带或支架固定数周,然后再进行康复锻炼。本综述是Cochrane综述的更新版本,该综述于2006年首次发表,最后更新于2014年。

研究目的: 

评价创伤性肩关节前脱位闭合性复位后保守治疗的效果(获益和伤害)。治疗可能包括固定、康复干预或两者兼而有之。

检索策略: 

我们检索了Cochrane骨科、关节和肌肉创伤组专业注册库(Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register),Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials),MEDLINE,Embase,CINAHL,PEDro和试验注册库。我们还检索了会议论文集和纳入研究的参考文献列单。最后一次检索的日期:2018年5月。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机或半随机对照试验,对原发性创伤性肩关节前脱位闭合复位后的患者进行保守干预与不治疗、不同干预或干预变体(如不同的持续时间)的对照。 纳入不限年龄、性别或损伤机制。主要结局指标是再脱位、患者报告的肩关节不稳定测量和恢复至损伤前的活动。次要结局指标包括受试者满意度、与健康相关的生活质量、任何不稳定性和不良事件。

资料收集与分析: 

两名综述作者独立筛选研究,评价偏倚风险,并提取了资料。我们联系了研究作者以获得更多信息。我们合并了比较性研究的结果。我们使用Cochrane偏倚风险工具评价研究的偏倚风险,并使用GRADE方法评价证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了7项试验(6项随机对照试验和1项半随机对照试验),共有704名受试者;其中3项试验(共234名受试者)是此次更新的新内容。临床试验的受试者平均年龄为29岁(从12至90岁),82%的受试者为男性。所有试验都比较了闭合性复位后外旋固定(有无额外的外展组件)与内旋固定(传统方法)。没有试验评价任何其他干预措施或对照类型,例如康复。所有试验均提供了一年或更长时间的随访数据;最常见的是两年或更长时间。

由于缺乏盲法,所有试验都存在一定的偏倚风险,通常是实行偏倚和检测偏倚。两项试验存在高风险的选择偏倚,一些试验受到某些结局指标磨损偏倚的影响。我们评价这些结局的证据质量为极低。

我们不确定与内旋固定相比,外旋固定在12个月或更长时间的随访后是否会对再脱位的风险产生影响(55/245vs73/243;RR=0.67,95% CI [0.38, 1.19];488名受试者;6项研究;I²= 61%;极低质量证据)。在中度风险人群中,内旋固定组每1000人中有312人发生脱位,这比外旋固定后的再脱位人数多出103例(95% CI [60, 194])。因此,该结果呈现了每项干预措施获益的可能性。

共4项研究(380名受试者)在至少12个月的随访中,对患者报告的肩关节不稳的有效结果进行了单独报告,发现没有证据表明两种干预措施之间存在重要的临床差异。

我们不确定这两种固定方法对恢复受伤前活动或运动的相对疗效。有1项研究(169名受试者)发现没有证据表明不同干预措施在恢复受影响手臂的受伤前活动方面存在差异。有2项研究(135名受试者)发现,在体育活动中受伤的受试者亚组中,外旋固定组的运动恢复程度更高。

纳入的试验均未报告受试者的满意度或健康相关的生活质量。

我们不确定两种干预措施在关节不稳定(定义为再脱位或半脱位)的受试者数量上是否存在差异(RR=0.84, 95% CI [0.62, 1.14];395名受试者,3项研究;极低质量证据)。

在7项研究中,不良事件的资料仅以特殊的方式收集。报告的“短暂且已解决的不良事件”为外旋组的9例肩部僵硬或僵直,内旋组的2例腋下皮疹。有三类“重要”的不良事件:感觉过敏和中度手痛,第八颈椎皮节感觉异常,以及6到12个月之间的主要活动限制。目前还不清楚这三类事件在多大程度上可以归因于治疗。

翻译笔记: 

译者:赵东明(北京中医药大学人文学院2020级英语医学方向),审校:马亚茹 ,2022年9月7日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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