中心静脉通路预防静脉血栓、血管狭窄和感染

中心静脉通路(central venous access, CVA)包括在颈部、上胸部或腹股沟区域的静脉中插入一根大口径导管,用于给药,这些药物不能通过口或传统针(手臂上的套管或管)给药。CVA被广泛应用。然而,它的血栓性(引发血块)和感染并发症可能危及生命,并涉及高成本的治疗。研究表明,导管相关并发症的风险随着中心静脉导管(central venous catheter, CVC)插入位置的不同而不同。这将有助于找到首选的插入位置,尽量减少导管相关并发症的风险。本综述回顾了是否有任何证据表明CVA通过任何一个部位(颈部、上胸部或股骨区域)优于其他部位。4项研究比较了1513名受试者的资料。为了本综述的目的,对三种比较类型的CVA进行了评价:1)颈内静脉 VS 锁骨下静脉;2)股静脉 VS 锁骨下静脉;和3)股静脉 VS 颈内静脉。 我们比较了短期和长期导管插入。根据美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration, FDA),我们将长期定义为一个月以上,短期定义为不到一个月。没有随机对照试验比较所有三种CVA途径并报告静脉狭窄的并发症。

在癌症患者长期置管过程中,锁骨下和颈内CVA路径发生导管相关并发症的风险相似。锁骨下CVA较股骨下CVA更适合于短时间置管,因为其导管定植和血栓并发症的风险较低。在短期血液透析置管中,股静脉和颈内静脉CVA路径发生导管相关并发症的风险相似,但颈内静脉CVA路径发生机械并发症的风险较高。还需要进一步的试验来比较锁骨下、股骨和颈静脉的CVA路径。

作者结论: 

在癌症患者长期置管过程中,锁骨下和颈内CVA路径与导管相关并发症的风险相似。锁骨下CVA较股骨CVA更适合于短期置管,因为其导管定植和血栓并发症的风险较低。在短期血液透析置管术中,股静脉和颈内静脉CVA路径发生导管相关并发症的风险相似,但颈内静脉CVA路径发生机械并发症的风险较高。

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研究背景: 

中心静脉通路(central venous access, CVA)被广泛应用。然而,它的血栓性、狭窄性和感染并发症可能危及生命,并涉及高成本的治疗。研究表明,导管相关并发症的风险因CVA部位而异。这将有助于找到首选的插入位置,尽量减少导管相关并发症的风险。本系统综述最初发表于2007年,2011年进行了更新。

研究目的: 

1.我们的主要目的是确定颈静脉、锁骨下静脉或股静脉CVA路径是否会降低成年患者中与CVA设备相关的静脉血栓形成、静脉狭窄或感染的发生率。

2.我们的次要目的是评价颈静脉、锁骨下或股静脉CVA路径是否影响成年患者导管相关机械并发症的发生率;以及患者提早退出研究的原因。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL(Cochrane图书馆(The Cochrane Library)2011年第9期),MEDLINE,CINAHL,EMBASE(从建库至2011年9月),4个中文数据库(CBM,WANFANG,CAJD,VIP数据库)(从建库至2011年11月),谷歌学术和已发表综述的参考文献。最初的检索是在2006年12月进行的。我们还联系了该领域的研究人员。没有语言的限制。

纳入排除标准: 

我们纳入了比较中心静脉导管插入路径的随机对照试验。

资料收集与分析: 

三位作者独立评价了可能相关的研究。我们通过讨论解决了分歧。我们分析了导管相关并发症的二分类资料。我们使用随机效应模型计算相对风险(relative risks, RR)和他们的95%置信区间(confidence intervals, CI)。

主要结果: 

我们从最初的检索策略中确定了5854条引文;然后确定28篇文献可能相关。其中,我们纳入了4项研究,资料来自1513名受试者。我们根据导尿时间、短期(<1个月)和长期(>1个月)按照美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)的规定进行了先验亚组分析。

没有随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)比较所有三种CVA途径并报告静脉狭窄的并发症。

关于颈内静脉和锁骨下CVA路径,证据质量是中等的,适用于癌症患者的长期置管。锁骨下和颈内CVA的导管相关并发症风险相似。关于股动脉和锁骨下动脉的CVA路径,证据是高质量的,适用于危重病人的短期导管。在短期置管中,锁骨下CVA路径优于股骨CVA路径,因为与锁骨下CVA路径相比,股骨CVA路径具有更高的导管定植(14.18%或19/134对比2.21%或3/136)(n=270,1项RCT,RR=6.43,95%CI [1.95, 21.21])和血栓并发症风险(21.55%或25/116对比1.87%或2/107)(n=270,1项RCT,RR=11.53,95%CI [2.80, 47.52])。关于股静脉和颈内静脉的路径,证据是中等质量的,适用于危重病人的短期血液透析导管。在导管定植、导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)和血栓性并发症方面,股静脉和颈内静脉CVA路径无明显差异,但股静脉CVA路径机械并发症较少(4.86%或18/370对比9.56%或35/366)(n=736,1项RCT,RR=0.513,95%CI [0.29, 0.88])。

翻译备注: 

译者:刘雪寒,审校:鲁春丽,北京中医药大学循证医学中心。2020年2月5日

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