口服吗啡用于癌症疼痛

背景

口服吗啡对大多数中度或重度癌症疼痛病人有良好的缓解疼痛效果。

每2个或3个癌症病人中就有一人会遭受中等強度或重度疼痛。这些疼痛會随着癌症的进展而越來越严重。口服吗啡自1950年以來一直用于控制癌症疼痛。1986年世界卫生组织建议每四小時服用一次吗啡口服溶液。吗啡现在有多种不同剂型,可以在不同时间內释放吗啡。吗啡立即释放被迅速吸收,通常每四小時服用一次。改良性释放剂释放吗啡的速度更慢,因此每天只需服用两次,甚至一天只服用一次。

研究特征

在这次更新的综述中,我们着手评估吗啡的效果如何,有多少人出现副作用,以及这些副作用有多严重,例如,副作用是否严重到受试者停止服用口服吗啡。

我们找到了62项研究共4241位受试者。这些研究通常较小、比较许多不同的制剂,并使用不同的研究设计。这使得很难确定口服吗啡的任何一种片剂或制剂是否优于其他任何一种。他们之间似乎沒有太大的差异。

主要发现

超过90%受试者的疼痛,从服用吗啡前的中度或重度疼痛,到服用吗啡时轻度或以下的疼痛。超过60%的受试者对吗啡治疗非常满意,或认为结局是好或非常好的。只有大约5%的人因副作用停止服用吗啡。吗啡会带来一些不良反应,主要是便秘、恶心和呕吐。

证据质量

就某一层面来说这都是好的结局。就另一层面而言,这些研究的质量普遍较差,我们希望研究设计能更一致,尤其是研究报告,其结果应包括疼痛降低到可接受的范围—轻度疼痛及以下—使癌症患者免于疼痛的困扰。

结论: 

此次更新没有改变结论。口服吗啡的有效性经受了时间的考验,但是鉴于该药的重要性,关于吗啡的随机试验文献很少。大多数试验招募了不到100名受试者,没有为Meta分析提供适当的数据。只有少数研究报告了良好疼痛缓解的人数,但据报告,超过90%的人在合理的短时间内的疼痛为轻度及以下。综述表明研究中使用的吗啡剂量范围很广,并且一小部分受试者无法耐受口服吗啡。综述还表明研究设计类型广泛,以及交叉设计中的不一致。试验设计通常基于吗啡或对照药的滴定以实现足够的镇痛作用,然后在交叉设计研究中交换受试者。目前还不清楚这些试验是否有足够的把握度来检测制剂或比较药物之间的任何临床差异。之前更新的综述中增加了新的研究,进一步证实了可以使用改良性释放吗啡滴定达到镇痛作用。有定性证据表明,口服吗啡的疗效与其他可用的阿片类药物大致相同。

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背景: 

这是Cochrane综述的第三个更新版本,首次发表在2003年第4期Cochrane图书馆首次更新于2007年吗啡多年来被用于缓解疼痛。立即释放或改良释放形式的口服吗啡仍然是中度或重度癌症疼痛的首选止痛药。

目的: 

为了确定口服吗啡缓解癌症疼痛的有效性,并评估不良事件的发生率和严重程度。

检索策略: 

我们检索了以下数据库:我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL2015年第9期),MEDLINE(1966年至2015年10月),Embase(1974年至2015年10月)。我们也检索了ClinicalTrials.gov网站(2015年10月1日)。

纳入标准: 

已发表的使用安慰剂或阳性对照药的随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs),报告了口服吗啡对有癌症疼痛的成人和儿童的镇痛作用。我们排除了少于10名受试者的试验。

资料的收集与分析: 

一位综述作者提取资料,另一位综述作者进行检查核对。进行Meta分析或生成需治疗人数(numbers needed to treat, NNTs)所需的对照数据不充足。我们提取了关于“轻度及以下疼痛”或治疗成功(在患者总体印象量表上非常满意、非常好或优秀)的受试者人数或比例的任何可用数据。

主要结果: 

我们在本次更新中纳入7项新的研究。我们排除了六项研究,一项研究正在进行中,因此也没有纳入在这次更新中。本综述共纳入62项研究,共4241名受试者。36项研究采用的交叉设计从1天到15天不等,其中最多的是试验每组持续7天,有11项。总体而言,我们判断纳入的研究有高偏倚风险,因为随机化和分配隐藏的方法报告得很差。本综述的主要结局是受试者报告的疼痛和疼痛缓解。

15项研究比较了口服吗啡改良释放制剂(morphine modified release, Mm/r)与吗啡立即释放制剂(morphinne immediate release, MIR)。14项研究比较了不同强度的Mm/r;其中6项纳入24小时改良释放的产品。15项研究比较了Mm/r与其他阿片类药物。6项研究比较了MIR与其他阿片类药物。2项研究比较了口服Mm/r与直肠Mm/r。3项研究比较了MIR与MIR的不同给药途径。2项研究将 Mm/r 与不同时间的Mm/r 进行比较,2项研究将 MIR 与不同给药时间的 MIR 进行比较。1项研究比较了以下各项: Mm/r 片剂与Mm/r混悬剂、Mm/r与非阿片类药物、MIR与非阿片类药物、口服吗啡与硬膜外使用吗啡。

在之前的更新中,设定了"轻度及以下疼痛"的标准,相当于视觉模拟疼痛评分 (VAS) 为 30/100 mm 或更少,或在其他疼痛量表上的等值。18项研究平均实现了这种水平的疼痛缓解,没有研究报告未达到良好的疼痛缓解水平。在17项研究中,对受试者个体进行了报告,96%(362/377)受试者达到“轻度疼痛及以下”水平,结果相当于63%(400/638)治疗成功。

吗啡是治疗癌症疼痛的有效镇痛剂。Mm/r 和 MIR 之间的止痛效果没有差异。吗啡的缓释剂型可根据配方有效12或24小时。研究中的日剂量从25毫克到2000毫克不等,平均剂量在100毫克至250毫克之间。即时释放和改良释放产品均进行剂量滴定。少数受试者使用吗啡没有达到足够的镇痛作用。不良事件是常见的,预估约6%的受试者因无法忍受不良事件而停止使用吗啡治疗。

证据质量普遍偏低。研究是早期的,通常是小型研究,并且主要是出于注册的目的而进行的,因此仅旨在显示不同制剂之间的等效性。

翻译备注: 

原译者:魏安生(國防醫學院藥學系),更新译者:左凯妮(北京中医药大学志愿者),审校: 杨鸣(北京中医药大学循证医学中心)。2020年4月27日

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