抗生素是预防拔牙后感染的有效方法吗?

研究的问题是什么?

受蛀牙、牙龈疾病或智齿疼痛影响的牙齿通常由牙医拔除(拔牙)。拔牙是一种外科手术,会在口腔中留下可能会被感染的伤口。感染可以导致肿胀、疼痛、引起脓液、发烧以及“干槽症”(牙槽没有被血块填满,并且会带来严重的疼痛和恶臭)。

这些并发症使患者感到不适,并可能导致咀嚼,说话和牙齿清洁困难,甚至可能导致难以工作或学习。治疗感染通常很简单,涉及从伤口引流感染和让患者接受抗生素。

为何这个问题如此重要?

抗生素的作用是杀死引起感染的细菌,或减慢其生长速度。但是,某些感染会自行清除。不必要地服用抗生素可能会让它们在未来变得无效。这种“抗生素耐药性”于全世界都是一个日益严重的问题。

抗生素也有可能会引起不良反应,例如腹泻和恶心。一些患者可能对抗生素过敏,并且抗生素可能无法很好地与其他药物混合使用。

牙医在拔牙时经常给患者服用抗生素,以预防感染。这有可能是不必要的,并可能导致不良影响。

我们想知道什么?

我们想知道给予抗生素的这个预防措施是否可以减少拔牙后的感染及其他并发症。我们也想了解,与患有疾病如糖尿病或艾滋病毒等的人相比,抗生素对身体健康的人的作用是否有所不同。

本系统综述做了什么?

我们检索了以安慰剂(假药)作对比来评估抗生素的有效性的研究,这些抗生素是在没有感染发生的情况下给予以预防拔牙后的感染。这些研究纳入了接受拔牙的任何年龄层的受试者。

我们尽可能地汇总了研究结果并进行分析。我们还评估了每个研究的质量,以判断各个研究的证据及其可靠性(证据质量)。

我们发现了什么

我们纳入23项研究,共有3200多名受试者,他们在拔牙前或拔牙后立即接受了抗生素(不同种类和剂量)或安慰剂,或两者俱有。

有四项研究在西班牙进行,在巴西、瑞典和英国各进行了三项研究,另有两项研究在印度进行,而哥伦比亚、丹麦、芬兰、法国、波兰、新西兰、尼日利亚和美国各进行了一项研究。除一项研究外,其他所有研究纳入的都是20多岁健康的受试者。有21项研究评估了在医院牙科部门进行的智齿拔除,一项评估了其他牙齿的拔除及一项评估了复杂的口腔手术。纳入的研究均未评估在普通牙科诊所进行的蛀牙拔除。

主要研究结果

在手术前或手术后(或两者兼施)给予抗生素可以降低口腔外科医师拔除智齿后引发感染和干槽症的风险。但是,抗生素可能会对这些受试者造成更多(通常是短暂的和次要的)不良影响。对于拔除智齿的受试者,没有证据表明抗生素可以预防疼痛、发烧、肿胀或张口受限的问题。

没有证据可以判断预防性抗生素对拔除严重腐烂的牙齿、被牙周病围绕的牙齿、或生病或免疫力低的患者的牙齿的效果。

研究结果的可靠性?

基于对所纳入的研究的设计和报告方面的忧虑, 我们对研究结果的可信度有限。

这些证据意味着什么?

我们没有检索纳入免疫系统低下、患有其他疾病或年幼的儿童或年龄较大为受试者的研究,因此我们的结果研究可能不适用于感染风险高的人群。另外,拔牙主要是由口腔外科医师进行,因此本综述可能不适用于普通牙医。

另一个无法通过临床研究(即以受试者来测试新的医学方法的研究)评估的忧虑是,让没有感染的人广泛使用抗生素很可能会导致更多抗生素耐药性的发生。

我们得出的结论是,让身体健康的人在拔牙后服用抗生素可能有助于预防感染,但是抗生素的使用应根据患者的健康状况和发生感染并发症的可能性来决定。

本综述中的时效性如何?

这是更新后的综述。文献检索截至2020年4月。

作者结论: 

本综述纳入的绝大多数的试验(23项中的21项)仅包括接受通常由口腔外科医师实施的智齿拔除手术的身体健康之受试者。没有一项研究评估了免疫力受损的患者的拔牙情况。我们发现,与安慰剂相比,预防性抗生素可能可以降低智齿拔除后感染的风险和减少引发干槽症的风险,但其证据质量为低质量,而没有增加不良反应风险的证据质量为极低。平均而言,用预防性抗生素治疗19名身体健康的患者可能会减少一人感染。目前尚不清楚本综述中的证据是否适用于有伴发疾病或感染风险较高的患者。由于对抗生素治疗有抗药性的细菌的普遍增加,临床医师应根据患者的临床状况(健康或受系统性病理影响)和感染并发症的风险水平来判断应否及何时让每位接受拔牙的患者服用预防性抗生素。特别是对免疫功能受损的患者,需与其医学专家协商定制个性化的治疗。

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研究背景: 

通常由普通牙科医生进行的拔牙最常见的指征是龋齿和牙周感染。全身性抗生素或许可以给接受拔牙的患者服用,以防止感染引起的并发症。本综述是继2012年首次发表的系统综述的更新版本。

研究目的: 

为了判断预防性全身性抗生素对预防拔牙后感染并发症的效果。

检索策略: 

Cochrane口腔健康文献检索信息专员检索了以下数据库:Cochrane口腔健康试验注册库(Cochrane Oral Health's Trials Register,截至2020年4月16日)、Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(Cochrane图书馆,2020年第3期)、MEDLINE Ovid生物医学文献数据库(MEDLINE Ovid,1946年至2020年4月16日)、 Embase Ovid生命科学文献书目型数据库(Embase Ovid,1980年至2020年4月16日)和拉丁美洲和加勒比卫生科学文献(LILACS,1982年至2020年4月16日)。除此之外,本综述也检索了美国国家卫生研究院临床试验注册中心(The US National Institutes of Health Trials Registry,ClinicalTrials.gov)和世界卫生组织国际临床试验注册平台(World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)上正在进行的试验。在检索电子数据库时,本综述没有对出版的语言或日期设定任何限制。

纳入排除标准: 

我们纳入了对因任何指症接受拔牙的患者进行全身性抗生素预防的随机、双盲、安慰剂对照试验。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立提取数据资料并对纳入的研究进行偏倚风险评估。 对于细节不清楚的试验,我们联系了试验作者以获得更多细节。对于二分类结局,我们使用随机效应模型计算了风险比(risk ratios,RRs)和95%置信区间(confidence intervals,CIs)。对于连续型结局,我们使用随机效应模型计算平均差(mean differences, MD)和95%置信区间。我们评估了异质性的潜在来源。我们使用GRADE方法评估了关键结果的证据为高、中、低或极低质量。

主要结果: 

我们纳入了23项试验,涉及约3206名受试者(2583名被纳入分析)被随机分配到接受预防性抗生素或安慰剂组。尽管普通牙医通常因为严重的龋齿或牙周感染而进行拔牙,但只有一项试验评估了预防性抗生素对受这些临床状况影响的患者群体的作用。

我们评估了16项存在高偏倚风险的试验,三项属于低偏倚风险,还有4项尚不清楚。

与安慰剂相比,抗生素可以使接受智牙拔出的受试者术后感染并发症的风险降低约66%(RR=0.34,95%CI [0.19, 0.64]; 1728名受试者; 12项研究;低质量证据),这意味着19名受试者(95%CI[15, 34])需要接受抗生素治疗,以防止拔出阻生智齿后发生感染。抗生素还可以使干槽症的风险降低34%(RR=0.66,95%CI [0.45, 0.97]; 1882名受试者; 13项研究;低质量证据),这意味着46名受试者(95%CI [29, 62])拔下阻生智齿后,应服用抗生素以防止出现一例干槽症。

我们其他结果的证据尚不确定:疼痛,以存在或不存在进行测量(RR=0.59,95%CI [0.31, 1.12]; 675名受试者; 3项研究)或连续使用视觉模拟量表(0至10厘米量表,其中0表示没有痛苦)(MD=-0.26,95%CI [-0.59, 0.07]; 422名受试者; 4项研究);发烧(RR=0.66,95%CI [0.24, 1.79]; 475名受试者; 4项研究);以及轻微和短暂的不良反应(RR=1.46,95%CI [0.81, 2.64]; 1277名受试者; 8项研究)(极低质量证据)。

我们没有发现明确的证据表明抗生素施用时间(术前、术后或两者兼有)的重要性。

这些纳入的研究仅招募了一类进行拔牙的患者,即接受过拔出智齿手术并身体健康的人。因此,本综述的结果可能并不适用于所有接受拔牙的人。

翻译备注: 

原译者:谢青(武汉大学中南医院),更新译者:苏贞洁(马来西亚国际医药大学)审校:张晓雯(北京中医药大学循证医学中心)。2021年5月25日。

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