输卵管冲洗治疗不孕

研究问题

Cochrane作者综述了在不孕女性中应用输卵管冲洗治疗时使用不同造影剂的效果。

研究背景

输卵管堵塞意味着精子无法接触到输卵管内的卵子。确定输卵管是否通畅(开放)十分关键,需要在X光检查(子宫输卵管造影)、超声检查(子宫输卵管-造影-超声)或微创手术(腹腔镜)时将造影剂(染料)推入输卵管。据报道,许多女性在冲洗输卵管后的3到6个月内受孕,但原因不明。造影剂的类型可能会影响活产,因此是使用油溶性造影剂(OSCM)还是水溶性造影剂(WSCM)一直存在争议。手术过程中有一个重要的不良事件是,造影剂可能会倒流到血液或淋巴管中,这被称为静脉灌注,通常是无症状的。

研究特征

目前的证据检索截至2020年4月。我们纳入了观察OSCM和WSCM冲洗输卵管相对比或对比不治疗对不孕女性的影响的随机对照试验(RCTs)。这些女性是指那些经过至少6个月的无保护性性交仍无法怀孕的妇女。我们还研究了不良事件的发生率,包括内渗、感染和出血。

主要结果

本系统综述纳入了15项试验,涉及3864名女性患者。与不治疗相比,用OSCM冲洗输卵管可以增加活产和临床妊娠的可能性。具体来说,如果不进行任何治疗而活产的几率假定为11%,则用OSCM冲洗输卵管的几率在16%至46%之间。与没有治疗相比,我们不确定用WSCM冲洗输卵管是否会增加活产或临床妊娠的几率。具体来讲,如果不进行任何治疗而活产的几率假定为21%,则用WSCM冲洗输卵管的几率在15%至33%之间。在OSCM与WSCM的比较中,数据异质性较大,无法合并到meta分析中。OSCM冲洗输卵管可能会增加临床妊娠的机会。在不良事件方面,与使用WSCM的输卵管冲洗相比,使用OSCM的输卵管冲洗可能增加了血管内渗(无症状)的机会。具体来说,如果不进行任何治疗而发生内渗的几率假定为11%,则用OSCM冲洗输卵管的几率在16%至46%之间。关于其他不良事件的证据不多,尚无定论。

证据质量

在所有对比研究中,证据的总体质量为极低至中等。主要的局限性在于不精确性、偏倚风险和不一致性。研究太少,无法评价发表偏倚的风险。

作者结论: 

证据表明,与不治疗相比,OSCM冲洗输卵管可能会增加活产和临床妊娠的机会,而WSCM输冲洗卵管是否能增加活产和临床妊娠尚不确定。与WSCM冲洗输卵管相比,OSCM可增加临床妊娠的几率,而在活产方面因异质性较大无法进行meta分析。还有证据表明,OSCM与无症状性血管内渗风险增加有关。总的来说,各研究对不良事件,尤其是长期不良事件的报告较少。

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研究背景: 

开展输卵管的亚组分析是对不育妇女的一项常见的诊断研究。这种诊断研究通常是将造影剂冲入管内,并在X光片、超声检查或腹腔镜下观察通畅性来实现的。许多妇女在输卵管冲洗后的前3至6个月怀孕,因此输卵管冲洗也可能是一种治疗不孕症的方法。关于使用哪种造影剂(水溶性或油溶性造影剂)一直存在争议,因为这可能会影响妊娠率。在输卵管冲洗过程中,一个重要的不良事件是内渗(造影剂倒流到血液或淋巴管中),这可能导致栓塞,尽管在大多数情况下是无症状的。

研究目的: 

评价油溶性造影剂(OSCM)和水溶性造影剂(WSCM)冲洗输卵管对不孕女性后续生育结局的有效性和安全性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妇科和生育组对照试验注册库、MEDLINE、Embase、CENTRAL、PsycINFO、确认的文章的参考文献列表和试验注册库。最近一次检索截止到2020年4月。

纳入排除标准: 

纳入随机对照试验(Randomised controlled trials, RCTs),观察使用OSCM、WSCM冲洗输卵管相互对比或对比不治疗对不孕女性的影响。

资料收集与分析: 

两位作者独立地筛选试验,评价偏倚风险,并提取资料。我们联系了研究作者以获得更多信息。证据质量通过GRADE方法来评价。

主要结果: 

本系统综述纳入了15项试验,涉及3864名女性患者。总体而言,证据的质量从非常低到中等不等:主要限制是偏倚风险,异质性和不一致性。

OSCM对比无治疗

共纳入四项对比研究(506名女性)。

OSCM冲洗输卵管可能会增加活产的几率(比值比OR=3.27,95% CI [1.57, 6.85],3项RCT,204名妇女,I2 = 0,低质量证据)。具体来说,如果不进行任何治疗而活产的几率假定为11%,则用OSCM冲洗输卵管的几率在16%至46%之间。

OSCM冲洗输卵管可能会增加临床妊娠的几率(OR=3.54,95% CI [2.08, 6.02],4项RCT,506名女性,I2 = 18%,低质量证据)。具体来说,如果不进行任何治疗而临床妊娠的几率假定为9%,则用OSCM冲洗输卵管的几率在17%至37%之间。

没有研究评价血管内渗或其他不良事件,如感染、出血和先天性异常。

WSCM对比无治疗

只纳入1项对比研究(334名女性)。

我们不确定与不治疗相比,使用WSCM冲洗输卵管是否会增加活产的几率(OR=1.13,95% CI [0.67, 1.91],1项RCT,334名妇女,低质量证据)。具体来讲,如果不进行任何治疗而活产的几率假定为21%,则用WSCM冲洗输卵管的几率在15%至33%之间。

我们不确定与不治疗相比,使用WSCM冲洗输卵管是否会增加临床妊娠(OR=1.14,95% CI [0.71, 1.84],1项RCT,334名妇女,低质量证据)。进一步讲,如果假设不干预后临床妊娠的几率为27%,那么用WSCM冲洗输卵管后的几率将在29%-40%之间。

在一项研究(334名妇女)中,WSCM组出现了一例盆腔感染,而未治疗组没有感染病例。由于该事件属于罕见事件,所以未进行meta分析。

没有研究评价血管内渗或其他不良事件,如感染、出血和先天性异常。

OSCM对比WSCM

这一比较纳入了6项研究(2598名妇女)。

3项研究报告了活产情况,其中2项OSCM组活产率较高(OR=1.64,95% CI [1.27, 2.11],1119名妇女;OR=3.45,95% CI [1.97, 6.03],398名妇女);1项研究没有充分证据表明组间存在差异(OR=0.92,95% CI [0.60, 1.40],533名妇女)。鉴于研究之间的异质性较高(I2 = 86%),因此没有进行meta分析。

与使用WSCM的输卵管冲洗相比,使用OSCM的输卵管冲洗可能增加了血管内渗的几率(无症状)(OR=5.00,95% CI [2.25, 11.12],4个RCTs,1912名女性,I2 = 0,中等质量证据)。具体来说,如果不进行任何治疗而发生内渗的几率假定为11%,则用OSCM冲洗输卵管的几率在16%至46%之间。

OSCM冲洗输卵管可能会增加临床妊娠的几率(OR=1.42,95% CI [1.10, 1.85],6项RCT,2598名女性,I2 = 41%,低质量证据)。如果假设WSCM冲洗输卵管后临床妊娠的几率为26%,那么OSCM冲洗输卵管后临床妊娠的几率将在28%~39%之间。

我们不确定用OSCM冲洗输卵管是否会降低感染的几率(OR=0.22,95% CI [0.04, 1.22],2项RCT,662名女性,I2 = 0,非常低质量证据)或出血(OR=0.65,95% CI [0.40, 1.06],2项RCT,662名女性,I2 = 0,非常低质量证据)的几率。

在一项研究(1119名妇女)中,OSCM组有3名新生儿出现先天性畸形,而WSCM组没有先天性畸形的报告。由于该事件属于罕见事件,所以未进行meta分析。

翻译备注: 

译者:张巍瀚(北京中医药大学循证医学中心),审校:朱思佳(北京中医药大学循证医学中心)。2021年4月4日

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