足月前对重度先兆子痫的干预与期待护理

有什么问题?

怀孕34周(早发)前发生先兆子痫(高血压尿液中的和蛋白质)的妇女发生严重并发症甚死亡的风险。这些涉及妇女的肝脏,肾脏和凝血系统,并引起神经系统紊乱,如头痛、视力障碍和抽搐。如果涉及胎盘,这可能导致生长迟缓或羊水减少,使婴儿处于危险之中。

为什么如此重要?

先兆子痫唯一已知的治疗方法是分娩,出生太早可能本身对婴儿有问题,即使预先给予皮质类固醇24至48小时,以帮助成熟肺部。一些医院遵循24至48小时内提早分娩政策,称为干预管理,而其他人则倾向于延迟处理,直到无法再安全地稳定女性的状况,称为期待管理(expectant management)。

我们找到了什么证据?

我们在2017年11月检索了证据并发现了6项随机试验。本系统综述纳入了6项试验,这些试验在怀孕34周前出现严重先兆子痫时,将妇女随机分配到干预管理或期待管理。这6项试验共纳入748名妇女。分配给干预护理的女性所生的婴儿可能更容易出现脑部出血等不良反应(脑室内出血)。他们也更有可能需要通气,在新生儿病房中停留时间更长,出生时的孕龄更小,出生时体重比分配给期待护理方法的女性所生的婴儿更轻。没有足够的证据可以得出关于对围产期死亡影响的可靠结论,母亲被分配到干预组的婴儿较少进入新生儿重症监护室。

2项研究中没有报告孕产妇死亡。对于痉挛或惊厥(子痫)或肺部液体(肺水肿)的结果,证据质量非常低,因此不确定干预护理是否对母亲的健康产生了明显的影响。来自2项研究的证据表明干预护理和期待护理组之间的严重形式的先兆子痫很少或没有明显差异,该情况会影响肝脏和血液凝固,称为HELLP综合征,代表溶血(红细胞分解),升高肝(肝损伤的迹象)和低血小板(血小板有助于血液凝结)。没有一项研究报告其他卒中发病率,随着这项更新的两项研究数据的增加,现在有证据表明干预医疗护理可能对剖宫产产生率很小或没有影响。

这意味着什么?

如果没有非常紧急的母体或胎儿适应症需要立即分娩,延迟处理可能对婴儿更有益。但是,没有足够的数据使我们能够得出关于母亲大多数结局的比较效果的可靠结论,因此预期处理方法的母亲安全。

该证据仅基于来自6项试验的数据,我们需要进一步大规模试验对儿童进行长期随访,以确认或反驳在妊娠34周前患有严重先兆子痫的妇女的预期护理是否优于早期分娩。

结论: 

本综述表明,对于患有严重早发性先兆子痫的妇女在期待护理降低了婴儿的发病率相关。然而,这一证据仅基于6项试验的数据。进一步的大型,高质量的试验需要确认或反驳这个结论,并确定这种方法对母亲是否安全。

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背景: 

先兆子痫可导致母亲和儿童的显著死亡率和发病率,特别是当它在远离足月妊娠24至34周之间发生。这种疾病唯一已知的治疗方法是分娩,一些产科医生主张早期分娩确保预防严重母亲并发症,如子痫(抽搐)和肾衰竭的发生。其他人更倾向采用更多的期待方法,推迟分娩以降低与过早出生相关的儿童的死亡率和发病率。

目的: 

评估以引产或剖腹产及早分娩方案(给予孕妇足够疗程的皮质类固醇治疗,待药物起效后)与推迟分娩方案(期待治疗)在24至34周重症先兆子痫孕妇中的效益及风险。

检索策略: 

对于本更新,我们于2017年11月27日检索了Cochrane妊娠和分娩的试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register)、ClinicalTrials.gov、WHO国际临床试验注册平台(ICTRP),所获研究的参考文献列表。

纳入标准: 

随机试验比较了早发型,重症先兆子痫妇女的两种干预策略。一篇摘要中报告的集群设计试验符合纳入标准,我们排除了半随机试验。

资料的收集与分析: 

三位综述作者独立进行纳入试验的筛选并评估偏倚风险,提取资料并核对其准确性。我们使用GRADE方法评估特定结局的证据质量。

主要结果: 

本评价纳入了6项试验,共748名妇女。所有试验涉及的孕妇均没有更加有益于母体或胎儿的即刻分娩指征。一半的试验在随机方法和分配隐藏的偏倚风险较低;4项试验的选择性报告风险很低。对于其他大多数领域,偏见风险尚不清楚。没有足够的数据可以得出关于母亲大多数结局的比较效果有可靠的结论。2项关于产妇死亡的研究报告,均未报告任何死亡事件(2项研究; 320名妇女;低质量证据)。尚不确定干预护理是否减少子痫(风险比(RR)0.98,95% 置信区间(CI)0.06至15.58; 2项研究; 359名妇女)或肺水肿(RR 0.45,95%CI 0.07至3.00;2项研究; 415名妇女),因为这些结果的证据质量非常低。来自2项研究的证据表明干预组和期待护理组之间的HELLP(溶血, 高肝酶和低血小板)综合征很少或没有明显差异(RR 1.09,95% CI 0.62-1.91;2项研究; 359名;低质量证据)。没有关于中风的研究报告。在本更新中,随着两项研究的数据的增加, 现在有证据表明干预医疗护理可能对剖宫产的发生率几乎没有影响(平均RR 1.01,95%CI 0.91至1.12;6项研究; 745名妇女;异质性:Tau²= 0.01; I²= 63%)。

对于婴儿,没有足够的证据可以得出关于对围产期死亡的影响的可靠结论(RR 1.11,95% CI 0.62至1.99;3项研究; 343名妇女;低质量的证据)。母亲被分配到干预组的婴儿有更多脑室内出血(RR 1.94,95% CI 1.15至3.29;2项研究; 537名妇女;中等质量证据),更多由透明膜病变引起的呼吸窘迫症(RR 2.30,95% CI 1.39至3.81;2项研究; 133名妇女),需要更多辅助呼吸(RR1.50,95% CI 1.11至2.02;2项研究; 300名妇女),出生时低孕龄可能性更高(平均差异(MD)-9.91天,95% CI -16.37至-3.45天;4项研究; 425名妇女;异质性:Tau²= 0.01; I²= 63%)。但是,婴儿的分配于干预组的母亲不太会需要新生儿重症监护(平均RR 1.19, 95% CI 0.89至1.60;3项研究; 400名婴儿;异质性:Tau²= 0.05; I²= 84%)。干预组者母亲所生的婴儿新生儿重症监护病房更长期停留(MD 7.38天,95% CI -0.45至15.20天;3项研究; 400名妇女;异质性:Tau²= 40.93,I²= 85%)。并且更少是小于胎龄儿(RR 0.38,95% CI0.24至0.61;3项研究; 400名女性)。对于任何其他结果,两种策略之间没有明显差异。

翻译备注: 

译者:Kubi APPIAH、黄志超 香港中文大学妇产科;审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

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