我们通过回顾证据来评价对冠心病（CHD；供应心脏的动脉变窄）参与者进行常规护理加载心理干预（谈话治疗）对比常规护理的效果。我们提取死亡率（任何原因或与心脏有关的原因）、心脏病发作、需进行血运重建手术（手术恢复心脏周围血流）和抑郁、焦虑、压力症状的程度作为结局。
背景
心脏病发作和心脏手术可能令人产生恐惧和痛苦，并且可能导致一些人产生心理问题。一些心理问题与心脏疾病的发展和演变有关。有时会使用心理干预，或单独或作为康复方案一部分，来治疗抑郁、焦虑和压力。我们旨在检验冠心病患者采用心理疗法加载常规护理是否可以获益。我们仅纳入那些对患者随访超过六个月的研究。
检索
这是本系统综述的第三次更新（之前的版本分别发表于2004年和2011年）。证据报告时间截止到2016年4月。
研究特征
我们纳入了35个随机对照试验。研究中共计10703名参与者被随机分配到两组或多组治疗中的一组）。大多数（77%)参与者为男性，而且最近有心脏病发作经历或经历了血运重建术。研究的参与者随访时间为六个月至10.7年，频次最多的为12个月。在基线（试验开始）时，10个试验仅招募患冠心病且存在特定的心理状况（主要是抑郁症）的参与者，11个试验招募患有不同程度的精神问题的参与者，3项研究排除参与者患有心理问题，11项研究未报告心理状况。
研究资助
13项研究没有报告资金来源。7项研究由政府赠款、6项通过慈善基金，另外6项通过政府和慈善资金的联合资助。2项研究报告接收从私人公司、政府和慈善机构的资助，1项研究由大学资助。
主要结果
心理干预并没有降低死亡率（包括任何原因）、心脏手术风险或其他心脏病的发作。心理干预措施可降低心脏病死亡的风险并且可减少参与者抑郁、焦虑和压力的症状程度的报告。
证据质量
观察到的效果存在很大的不确定性，因为大多数的干预措施证据的质量低（心脏病死亡率、非致命的心脏病发作、抑郁、焦虑）或极低（压力），除了死亡（任何原因）或心脏手术，这两结局证据质量为中等。
阅读完整摘要
尽管死亡率正在下降，冠心病(CHD)仍然是全球最常见的死亡原因。冠心病患者普遍存在心理问题，并且在心脏病发作或心脏手术后通常会采用很多心理疗法，目的在于提高健康状况和改善结局指标。此次是对2011年前发表的Cochrane系统综述的一次更新。
Objectives
为评价心理干预（单独或加载心脏康复）与常规护理（包括可用心脏康复）的对比，我们比较了结局指标：总死亡率和心脏死亡率，心脏病发病率，参与者报告的心理结局的抑郁、焦虑和压力程度，还探索在冠心病人群的心理干预措施效果的潜在研究水平预测价值。
Search strategy
我们在2016年4月27日更新检索了以下数据库：Cochrane CENTRAL数据库，MEDLINE(Ovid)数据库、Embase(Ovid)数据库、PsycINFO(Ovid)数据库和CINAHL(EBSCO)数据库。
Selection criteria
我们纳入心理干预对比常规护理的随机对照试验（RCT），并由经过培训的人员给参与者一个具体的冠心病诊断。我们仅纳入可估计心理因素的独立影响且随访时间最短为6个月的研究。研究人群为经历过心肌梗死(MI)、血运重建手术（冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)）且患有心绞痛或由血管造影判断的冠状动脉疾病(CAD)的成人。RCT至少报告了以下一项结局：死亡率（总的或与心脏病相关的）、心脏病发病率(MI、血运重建术)或者参与者报告的抑郁、焦虑或压力的程度。
Data collection and analysis
两名综述作者独立浏览文献的标题和摘要以确定符合纳入标准的文献。综述的第一作者提取研究数据，第二个作者进行核对。我们联系研究作者以获得文章缺失的信息。
Main results
本综述纳入了35项研究，设计冠心病患者共10,703人（将14个试验共2577名参与者添加到此次更新的综述中）。参与这主要为男性（中位数为77.0%)，心肌梗死后（均数为65.7%）或接受血运重建术后的参与者（均数为27.4%)。试验中参与者的平均年龄范围为53到67岁。整体试验报告质量较差，约有一半没有描述随机序列产生、随机隐藏，和结局评价的盲法。随访的时间跨度为六个月至10.7年（均数为12个月）。大多数研究(23/35)评价了有多种疗法同时使用的综合干预措施。10项研究检测了基线时确诊精神疾病的患者给予心理干预的效果，2个试验招募了精神疾病或符合其他纳入标准（或两者同时具备的）的参与者。其余的23个试验中，9项研究招募来自报告心脏病人群精神问题的程度的无心理问题的参与者（抑郁程度为3.8%-53%，焦虑程度为32%-53%)，10项研究没有报告这些特征，仅3个研究排除了患有精神疾病的参与者。
中等质量的证据显示：心理疗法与常规护理对比，总死亡率(风险比(RR)=0.90，95%可信区间(CI)=0.77-1.05;参与者人数=7776;研究数量=23)或血运重建术（RR= 0.94，95%CI=0.81-1.11）的风险没有降低。低质量的证据发现非致命的心肌梗死风险没有降低（RR=0.82，95%CI=0.64-1.05），尽管心脏病死亡率降低了21%（RR=0.79，95%CI=0.63-0.98）。低质量或及低质量的证据表明心理干预改善了参与者报告的抑郁（标准化均数差(SMD)=-0.27，95% CI=-0.39到-0.15;GRADE评价为低）；焦虑(SMD=-0.24，95% CI=-0.38到-0.09；GRADE评价为低)；压力(SMD=-0.56，95 % CI=-0.88到-0.24;GRADE评价为极低)的程度。
所有心理结果均存在显着的统计学异质性，但不是临床结局；也有证据表明一个临床结局(心脏死亡率：Egger检验 P=0.04)和一个心理结局(焦虑：Egger检验 P=0.012)存在小样本的研究偏倚。Meta回归探索数量不多的干预措施特征发现总死亡率和心脏病死亡率没有明显的效果。对于抑郁这一结局，心理干预结合药物辅助（在适当的情况下）治疗潜在的心理障碍似乎比无干预措施更有效(β=-0.51，P=0.003)。对于焦虑，招募具有潜在心理问题的参与者的干预措施似乎比传达给无心理问题人群更有效(β=-0.28，P=0.03)。
Authors' conclusions
本此更新的Cochrane系统综述发现：对于冠心病病人，没有证据表明心理干预对总死亡率，血运重建手术的风险或非致命的心肌梗死率有作用，尽管心脏病死亡率降低和心理症状（抑郁、焦虑或压力）得到缓解。然而，GRADE评价表明这些效应存在很大的不确定性。哪类患者能从这些疗法中受益最大仍然存在很大的不确定性（即在基线时参与者有或者没有心理障碍），且成功的干预措施的具体内容也存在很大的不确定性。由于证据的不确定性，未来需要进行大规模的临床试验来验证心理疗法的有效性。今后的临床试验将从针对冠心病参与者的某一具体的心理干预措施（而不是多种因素）的影响中受益，测试针对不同人群的干预措施（即患有冠心病的参与者，有或没有精神疾病的参与者）。
译者：胡瑞学，审校：梁宁。北京中医药大学循证医学中心2017年8月15日
