夜间使用无创通气(呼吸机)治疗慢性阻塞性肺病(COPD)患者

研究背景:无创通气(NIV)是一种治疗方法:在呼吸机辅助下,使用鼻罩或口鼻罩来帮助或替代自主呼吸(或正常呼吸)。如果患者血液中的二氧化碳水平持续过高,可以在家中长期使用NIV。我们想知道,二氧化碳水平在血液中升高的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者,夜间在家中同时使用长期NIV与标准治疗,比单独使用标准治疗更好还是更差。在2002年和2013年,我们发表了首版Cochrane综述,对此进行了调查。重要的是,要检查是否有新的研究可以加入到原系统综述的现有研究中,以及检查这样是否会改变结论。

什么是个人受试者数据:在本系统综述中,我们采用了个体受试者数据(individual participant data, IPD)。这意味着,我们试图通过向执行研究的人员索取参与原始研究的每个人的数据来收集原始研究数据。我们采用IPD的原因是它可以提供一个更好的机会,来检测受试者群体之间的变化,并能够调查其他假说。我们采用IPD进行计算。

系统综述问题:COPD患者长期使用NIV对血气(氧气和二氧化碳)、运动能力、生活质量、肺功能、呼吸肌功能、COPD的恶化和入院以及生存有什么影响?

研究特征:证据更新截至2020年12月21日。本次综述更新除原有研究以外,更新了14项研究,因此我们总共纳入了21项研究。其中10项研究关注稳定期(COPD稳定期)的患者,而4项研究关注COPD发作入院后不久的患者(COPD恶化后)。所有研究均涵盖男性和女性。在我们的分析中,我们使用了778名COPD稳定期患者和364名COPD加重后患者的数据。

研究结果:在所有二氧化碳水平升高的COPD患者中,使用持续3个月和12个月的长期NIV提高了血气。在COPD稳定期患者中,长期NIV也可能改善生活质量,与仅接受标准治疗的患者相比,生存率似乎更高。NIV对运动能力没有相关益处。患COPD入院后使用长期NIV的患者受益较少;接受NIV治疗后,二氧化碳水平降低,距离下一次住院的时间可能变长,但生活质量和生存率不受长期NIV的影响。

结果的确定性:我们对血气的证据质量(根据GRADE标准)很有信心。</bold>对于其他结局,由于受试者和研究人员都了解患者接受的治疗,并且观察到的效果范围很广,所以证据质量从中等到极低。这意味着进一步的研究可能会改变结果。

作者结论: 

无论何时开始,长期NIV都可改善日间高碳酸血症。此外,稳定期COPD的生存率似乎有所提高,并且可能有短期HRQL获益。对于COPD恶化后持续高碳酸血症患者,长期NIV可延长免入院生存期,但对HRQL没有有益影响。

对于COPD稳定期来说,未来的RCT将NIV与接受标准治疗的对照组进行对比可能不再有必要,但研究的重点应放在确定定义治疗成功的受试者特征上。此外,在COPD严重恶化后开始NIV的最佳时机仍然未知。

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研究背景: 

长期无创通气(NIV)越来越多地用于治疗有呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病患者,但支持这种治疗的证据一直是矛盾的。

研究目的: 

结合IPD和meta分析,评价COPD患者在家中通过面罩进行长期无创通气的效果。

检索策略: 

我们检索了Cochrane呼吸道试验注册库(Cochrane Airways Register of Trials)、MEDLINE、Embase、PsycINFO、CINAHL、AMED、呼吸道疾病会议记录、临床试验注册库和相关研究的参考文献。我们于2020年12月21日进行了最新一次检索。

纳入排除标准: 

我们纳入了一些随机对照试验(RCTs),对比COPD患者连续三周(或更久)每晚至少5个小时使用长期NIV和只接受标准治疗。调查在稳定期开始使用NIV的患者的研究和调查在COPD严重恶化后开始使用NIV的患者的研究都符合条件,但我们对它们分别进行了报告和分析。主要结局为动脉血气、健康相关生活质量(HRQL)、运动能力(稳定期COPD)和免入院生存期(COPD 急性加重后)。两组患者的次要结局是:肺功能、COPD恶化和入院,以及全因死亡率。对于COPD稳定期,我们还报告了呼吸肌力、呼吸困难和睡眠效率。

资料收集与分析: 

我们采用了Cochrane推荐的标准方法学流程。在纳入1项研究后,我们获取数据进行单个病例的数据分析(IPD)。我们使用线性和cox回归混合效应模型分析了连续和生存曲线数据,研究水平有随机效应。我们用广义估计方程分析了二分类IPD。我们根据年龄和性别调整了所有模型。我们评价了3个月和12个月后结局的变化。 我们还对汇总的试验数据进行了meta分析。

主要结果: 

除了之前纳入的7项RCT,我们在本次综述更新中又纳入了14项新的RCT。17项研究调查了稳定期COPD开展的长期NIV,4项研究调查了COPD严重恶化后开展的长期NIV。有3项研究将NIV与假持续气道正压通气(2至4cmH2O)进行了对比。有7项研究使用了鼻罩,1项研究使用了口鼻面罩,8项研究这两种都使用了。其中有5项研究没有报告罩子的使用种类。由于采用非盲设计,大多数试验(20/21)存在表现上的高偏倚风险。我们认为有11项研究的选择偏倚风险较低,13项研究的磨损偏倚风险较低。我们收集并分析了13项稳定期COPD研究(n=778,68%的受试者)和3项COPD急性加重后的研究(n=364,96%的受试者)的IPD。

在COPD稳定期组中,NIV可能在3个月后对动脉血氧分压(PaO 2)产生较小的获益(调整后的均差(AMD)0.27 kPa,95% CI [0.04,0.49];9项研究,271名受试者;中等质量证据),但在12个月时几乎没有获益(AMD 0.09 kPa,95% CI [-0.23,0.42];3项研究,171名受试者;低质量证据)。三个月后分配给NIV受试者的动脉血二氧化碳分压(PaCO 2)降低(AMD -0.61 kPa,95% CI [-0.77,-0.45];11项研究,475名受试者;高质量证据),之后持续升高至12个月(AMD -0.42 kPa,95% CI [-0.68,-0.16];4项研究,232名受试者;高质量证据)。

运动能力通过6分钟步行距离来进行衡量(最小临床重要性差值:26米)。NIV对运动能力没有临床相关影响(3个月:AMD 15.5m,95% CI [-0.8,31.7];8项研究,330名受试者;低质量证据;12个月:AMD 26.4m,95%CI [-7.6,60.5];3项研究,134名受试者;极低质量证据)。HRQL是通过严重呼吸功能不全和圣乔治呼吸问卷进行测量,NIV可能会改善(但仅在三个月后)(3个月:标准化均差(SMD)0.39,95%CI [0.15,0.62];5项研究,259名受试者;极低质量证据;12个月:SMD 0.15,95%CI [-0.13,0.43];4项研究,200名受试者;极低质量证据)。最后,NIV可能降低全因死亡率的风险(调整后的危险比(AHR)0.75,95%置信区间 [0.58,0.97];3项研究,405名受试者;中等质量证据)。

COPD加重后组,PaO 23个月后几乎没有获益,但12个月后可能略有下降(3个月:AMD -0.10kPa,95%CI [-0.65,0.45];3项研究,234名受试者;低质量证据;12个月: -0.27kPa,95%CI [-0.86,0.32],3项研究;170名受试者;低质量证据)。在3个月(AMD -0.40kPa,95%CI [-.0.70,-0.09];3项研究,241名受试者;中等质量证据)和12个月(AMD- 0.52kPa,95%CI [-0.87,-0.18];3项研究,175名受试者;高质量证据),接受NIV治疗后PaCO2均降低。NIV可能对HRQL几乎没有获益(3个月:SMD 0.25,95%CI [-0.01,0.51];2项研究,219名受试者;极低质量证据;12个月:SMD 0.25,95% [-0.06,0.55];2项研究,164名受试者;极低质量证据)。NIV似乎可以改善无入院生存率(AHR 0.71,95%置信区间 [0.54,0.94];2项研究,317名受试者;低质量证据),但全因死亡率的风险似乎没有得到改善(AHR 0.97,95%置信区间 [0.74,1.28];2项研究,317名受试者;低质量证据)。

翻译笔记: 

译者:王茜亚(北京中医药大学人文学院2020级翻译硕士),审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)。2021年11月12日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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