吸入对比全身性糖皮质激素疗法用于预防极低出生体重早产儿在通气时引发慢性肺疾病

系统综述问题

主要目的是比较出生体重≤1500 g或胎龄≤32周进行有创机械通气的胎儿,出生后第一周内进行吸入式和全身性糖皮质激素治疗对预防死亡或支气管肺发育不良(定义为胎龄36周时需要补充氧气)结局的有效性。

研究背景

需要呼吸支持的早产儿通常会发展为慢性肺部疾病。人们认为,肺部炎症可能是造成这种情况的部分原因。口服或通过静脉注射糖皮质激素可减轻这种炎症,但同时会带来严重的副作用。糖皮质激素的使用与脑瘫(运动问题)和发育延迟有关。吸入性糖皮质激素使药物直接到达肺部可能会减轻不良反应。

研究特征

本综述关注比较了通过吸入糖皮质激素的早产儿与通过机械通气全身性(通过静脉或口服)接受糖皮质激素的早产儿的研究。我们纳入了涉及294名婴儿的两项试验。一项研究包括278名婴儿,另一项研究包括16名婴儿。在2017年的更新版本中没有纳入新的试验。

两项研究都有资金支持,该企业为更大样本的研究提供了布地奈德和安慰剂的气室和定量吸入器。没有发现利益冲突。

主要结果

没有证据表明与全身性糖皮质激素相比,吸入性糖皮质激素可以预防死亡或支气管肺发育不良的主要结局。与接受全身性糖皮质激素的婴儿相比,吸入糖皮质激素的婴儿增加了需要机械通气支持或补充氧气的天数。这两项试验都报告了这些结局。在接受吸入糖皮质激素的人群中,动脉导管未闭(动脉导管未闭合,即胎儿动脉分流,在出生后关闭)的发生率增加。与全身性糖皮质激素组相比,吸入糖皮质激素组的高血糖发生率更低。仅在一项试验(较大的试验)中报告了这些次要结局。在52名7岁儿童的子样本中,吸入和全身糖皮质激素组之间的长期随访结果无差异。在甚至更少的48名婴儿样本中,与全身性糖皮质激素组相比,在吸入性糖皮质激素组中“7岁之前被确诊为永久哮喘”的结局显著降低。

证据质量

总的来说,证据的质量从中等到低。

作者结论: 

我们没有发现在呼吸机依赖性早产儿的治疗中,早期吸入性糖皮质激素比全身性糖皮质激素具有显著优势的证据。基于本综述,不建议将吸入性糖皮质激素作为优于全身性糖皮质激素用于通气早产儿标准做法的一部分。由于它们可能比全身糖皮质激素具有更少的不良反应,因此需要进一步的吸入性糖皮质激素的随机对照试验,以解决不同给药技术,给药方案和长期影响的风险/获益比,尤其要关注神经发育相关结局。

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研究背景: 

支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)仍然是早产儿死亡和发病的重要原因,炎症在其发病机理中起着重要作用。吸入糖皮质激素的使用可以调节炎症过程,而不会伴随全身性糖皮质激素浓度高和副作用的发生。这是对2012年发表的综述的更新(Shah 2012)。更新了一项相关的综述“吸入与全身性糖皮质激素用于预防极低出生体重早产儿在通气时支气管肺发育不良”。

研究目的: 

为了确定吸入与全身使用糖皮质激素对预防出生7日内极低出生体重婴儿的死亡或支气管肺发育不良的影响。

检索策略: 

我们采用Cochrane新生儿评价组的标准检索策略,检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, 2017年第1期)、通过PubMed检索了MEDLINE数据库(1966年至2017年2月23日)、检索了Embase数据库(1980年至2017年2月23日)及CINAHL数据库(1982年到2017年2月23日)。我们还检索了临床试验注册库、会议论文集以及检索到的随机对照临床试验和半随机试验文章中的参考文献列表

纳入排除标准: 

随机或半随机对照试验比较了出生后头7天内开始接受辅助通气的极低出生体重早产儿的吸入性与全身性糖皮质激素治疗(不考虑剂量和持续时间)。

资料收集与分析: 

使用Review Manager提取并分析临床结局数据。在适当的情况下,使用典型相对风险度(relative risk, RR),典型风险差异(risk difference, RD)和加权平均差异(weighted mean difference, WMD)进行meta分析。Meta分析使用典型相对危险度(relative risk, RR),典型风险差异(risk difference, RD)和加权平均差异及其95%置信区间(confidence intervals, CI)进行。如果风险差异在统计学上显著,则计算受益所需的数量或损害所需的数量。我们使用GRADE标准评价了证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了涉及294名婴儿的两项试验。在2017年的更新版本中没有纳入新的试验。接受吸入性或全身性糖皮质激素的婴儿在胎龄36周死亡或支气管肺发育不良的发生率无统计学差异(RR=1.09,95%CI [0.88, 1.35]; RD= 0.05,95%CI [-0.07, 0.16]; 一项试验, N = 278)。各组幸存者在胎龄36周时支气管肺发育不良的发生率在两组间无统计学意义(RR= 1.34,95%CI [0.94, 1.90]; RD= 0.11,95%CI [-0.02, 0.24]; 一项试验,N = 206)。各组之间在28天时支气管肺发育不良的结局,在出生28天或胎龄36周时的死亡以及在28天时死亡或支气管肺发育不良的综合结局在统计学上没有显著差异(两项试验,N = 294)。与全身性糖皮质激素组相比,吸入性糖皮质激素组的机械通气时间明显更长(典型MD=4天,95%CI [0.2, 8]; 两项试验,N = 294;I²= 0%),供氧时长也是如此(典型MD=11天,95%CI [2, 20];两项试验,N = 294;I²= 33%)。

吸入糖皮质激素的高血糖发生率显著降低(RR= 0.52,95%CI [0.39, 0.71]; RD= -0.25,95%CI[ -0.37, -0.14]; 一项试验,N = 278; NNTB=4,95%CI [3, 7] ,可避免1名婴儿发生高血糖症)。接受吸入糖皮质激素组中动脉导管未闭的比率增加(RR=1.64,95%CI [1.23, 2.17]; RD=0.21,95%CI [0.10, 0.33]; 一项试验,N = 278; NNTH=5,95%CI [3, 10] )。在英国和爱尔兰,一部分存活的婴儿在7岁时的发育结局无显著差异。但是,与全身性糖皮质激素组相比,吸入糖皮质激素组7岁前被确诊为哮喘的风险有所降低(N = 48)(RR=0.42,95%CI [0.19, 0.94]; RD=-0.31, 95%CI [-0.58, -0.05]; NNTB=3,95%CI [2, 20])。

总的来说,证据的质量从中等到低。由于设计局限性(偏倚风险),一致性(异质性)和精确性对证据进行了降级。

两项研究都有资金支持,该企业为更大样本的研究提供了布地奈德和安慰剂的气室和定量吸入器。没有发现利益冲突。

翻译备注: 

译者:张晓雯;审校:田紫煜 (北京中医药大学循证医学中心)。2020年9月5日

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