适用于非糖尿病的慢性肾脏病成人患者的低蛋白饮食

本系统综述的问题

多种肾脏疾病都会导致肾衰竭,受影响的患者最终都需要进行透析治疗。推荐低蛋白饮食以减缓肾脏病发展至肾衰竭的进程。然而,我们仍然不知道低蛋白饮食是否可以减缓肾脏疾病的进展,并延迟透析的开始时机。

我们做了什么?

我们在2020年9月7日检索了Cochrane肾脏和移植专科注册库(Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register)的随机对照试验(randomised controlled trials,RCT),试验需纳入尚未需要透析的非糖尿病的慢性肾脏病成人患者,并比较不同的蛋白质摄入量(的结局差异),包括极低的 (0.3至0.4 g / kg / d)、低的(0.5至0.6 g / kg / d)或正常的蛋白质摄入量(≥0.8g / kg / d),并持续12个月或更长时间。

我们发现了什么?

我们评价了来自17项研究(21组数据)的证据,共2996名受试者存在肾功能降低。我们发现,与低的或正常的蛋白质摄入量相比,极低蛋白质饮食可能会减少晚期肾衰竭患者进展为透析的数量。当低蛋白质饮食与正常蛋白质饮食进行比较时,严重肾衰竭患者中,较轻的患者进展为透析的数量几乎没有差异。低蛋白饮食的副作用(如体重减轻)并不常见,但许多研究没有报道副作用。

结论

在晚期肾衰竭患者中,极低的蛋白质摄入可能会减缓肾功能衰竭的进展。然而,由于保持这种饮食的困难性,我们需要更多关于低蛋白饮食的副作用,以及这种饮食是否会降低生活质量的信息。

作者结论: 

本系统综述发现,极低蛋白质饮食可能会减少进展为CKD 4期或5期(进展为ESKD)的人数。相比之下,低蛋白饮食可能对进展为ESKD的人数几乎没有影响。低蛋白质或极低蛋白质饮食可能不影响死亡情况。然而,关于体重差异和蛋白质能量消耗等副作用的数据有限。没有关于生活质量是否受到难以坚持蛋白质限制的影响的数据。在推荐这中饮食方法广泛使用前,需进行衡量限制膳食蛋白的不良反应、和对生活质量的影响的研究。

阅读摘要全文……
研究背景: 

慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)的定义是肾脏功能降低3个月或更长时间,对健康和生存有不利影响。几十年来,已经为CKD受试者提出了低蛋白饮食,目的是减缓终末期肾病(end-stage kidney disease,ESKD)的进展,并延迟肾脏替代治疗的开始。然而,限制膳食蛋白对预防CKD进展的相对益处和危害尚未明确。这是一篇对首次发表于2000年,更新于2006年、2009年和2018年的Cochrane综述的再次更新。

研究目的: 

本系统综述的目的是确定在非糖尿病成人中,低蛋白饮食在保护CKD向ESKD进展、和延迟需要开始透析治疗的时机方面的功效。

检索策略: 

我们通过与文献检索信息专员沟通,使用该系统综述相关的检索词检索了Cochrane肾脏与移植试验注册库(Cochrane Kidney and Transport Register of Studies)截至2020年9月7日的研究。研究还检索了CENTRAL,MEDLINE和EMBASE,会议文集,国际临床试验注册库(International Clinical Trials Register,ICTRP)和ClinicalTrials.gov网站。

纳入排除标准: 

我们纳入随机对照试验(RCTs)或准RCTs,内容是非糖尿病慢性肾病(3至5期)未接受透析的成年人随机接受极低蛋白质摄入量(0.3至0.4 g / kg / d)与正常蛋白质摄入量(≥0.8g / kg / d)相比,或低蛋白质摄入量(0.5至0.6 g / kg / d)与正常蛋白质摄入量摄入相比,试验持续12个月或更长时间。

资料收集与分析: 

2位作者独立地筛选研究并提取数据。计算二分类结局(全因死亡,需求透析,不良反应)的风险比(risk ratios, RR)和95%置信区间(confidence intervals, CI),并使用随机效应模型估计汇总统计值。在衡量连续性变量(肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR),体重)的时候,分析这些数据的平均差异(mean difference, MD)或标准化平均差异(standardised mean difference, SMD)(使用不同的量表时)。证据质量使用GRADE方法来评估。

主要结果: 

我们确定了17项研究,共分析2996名受试者(研究样本范围是19人至840人)。根据干预措施对4个较大的多中心研究进行细分,所以本综述共包括21个单独的数据集。受试者随访的平均持续时间为12至50个月。

11项研究的随机序列生成和9项研究的分配隐藏被认为低偏倚风险。由于所有研究均为开放标签研究,所以都具有高实施偏倚风险。我们分别评估了GFR和ESKD的结局测量偏倚。由于GFR是实验室结果,所有均为低偏倚风险。对ESKD而言,因为9项研究的需要透析的开始时机由独立于研究的调查人员决定,所以其测量偏倚风险较低。5项研究被评估为高失访偏倚风险,而11项研究被评估为低失访偏倚风险。因为10项研究没有可纳入meta分析的数据,所以其有高报告偏倚风险。8项研究报告了资金来源于政府机构的,而其余研究没有报告基金情况。

10项研究比较了3a期和3b期(9项研究)或4期(1项研究)的CKD受试者中低蛋白饮食和正常蛋白饮食的情况。受试者死亡的差异可能很小或没有(5项研究,1680名受试者:RR 0.77, 95%CI [0.51, 1.18];每1000人中死亡的人数减少13人;中等质量证据)。与正常蛋白质饮食相比,低蛋白饮食可能进展到ESKD的受试者数量几乎没有影响(6项研究,1814名受试者:RR 1.05, 95%CI [0.73, 1.53];每1000人中有7人进展为ESKD;低质量证据)。与正常蛋白质摄入相比,仍不确定低蛋白饮食是否会影响GFR的最终结局或变化(8项研究,1680名受试者:SMD -0.18, 95%CI [-0.75, 0.38];极低质量证据)。

8项研究比较了极低蛋白质饮食和低蛋白质饮食,2项研究比较了极低蛋白质饮食和正常蛋白质饮食。与低蛋白质摄入量相比,极低蛋白质摄入量可能对死亡的影响很小或没有(6项研究,681名受试者:RR 1.26, 95%CI [0.62, 2.54];每1000人中有10人以上死亡;中等质量证据)。然而,它可能会减少发展为ESKD的人数(10项研究,1010名受试者:RR 0.65, 95%CI [0.49, 0.85];每1000人中有165人进展为ESKD;中等质量证据)。与低蛋白质摄入量或正常蛋白质摄入量相比,尚不确定极低蛋白质饮食是否会影响GFR的最终结局或变化(6项研究,456名受试者:SMD 0.12, 95%CI [-0.27, 0.52];极低质量证据)。

仅有3项研究中报告了最终体重。干预是否会改变最终体重尚不确定(3项研究,89名受试者:MD -0.40千克,95%CI [-6.33, 5.52];极低质量证据)。12项研究报告没有证据表明蛋白质能量消耗(营养不良),而3项研究报告每组中有少量蛋白质能量消耗的受试者。大多数研究报告,(受试者对)这种饮食的坚持情况是满意的。没有任何研究中正式评估生活质量。

翻译备注: 

原译者:黄俊鸿(沙登医院)更新译者:姜若文(黑龙江中医药大学)。原审校:刘雪寒,更新审校:李迅(Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心)

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