研究问题
抗纤维蛋白溶解疗法对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者有什么效果？
研究背景
蛛网膜下腔出血是指出血到大脑和颅骨之间的小空间，该空间包含为大脑供血的血管（蛛网膜下腔）。这种出血的原因通常是其中一条脑血管中的薄弱点（动脉瘤）破裂。蛛网膜下腔出血是一种相对少见的中风类型，但通常发生在年轻时（一半的人年龄小于50岁），因此具有重大的社会经济影响。蛛网膜下腔出血后的预后通常很差；三分之一的人在出血后死亡；而在幸存者中，五分之一的人在日常活动中需要协助。蛛网膜下腔出血后恢复不良的一个重要原因是动脉瘤反复（复发）出血（再出血）。这被认为是由天然血凝块溶解（纤维蛋白溶解）活动引起的。降低血凝块溶解速度的药物，称为抗纤维蛋白溶解药物，被作为一种治疗方法，以降低复发性出血的风险并改善蛛网膜下腔出血后的恢复。
研究特征
目前的证据更新至 2022年5月。本综述纳入了11项试验，共有2717名受试者，研究了抗纤维蛋白溶解药物对动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血患者的效果。
主要研究结果
抗纤维蛋白溶解治疗可降低再出血的风险，但不会提高总体生存率或独立进行日常活动的机会。我们的结论是，没有证据支持对动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血患者进行常规抗纤维蛋白溶解治疗。
证据质量
我们将结局的证据评估为中等质量到高质量，这意味着我们对结果非常或相对有信心。
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再出血是动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡和残疾的重要原因。再出血可能与动脉瘤破裂部位的血凝块通过天然纤维蛋白溶解活性溶解有关。本综述是对之前发表的Cochrane综述的更新。
Objectives
评估抗纤维蛋白溶解治疗对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的效果。
Search strategy
我们检索了Cochrane脑卒中组试验注册库（Cochrane Stroke Group Trials Register）（2022年5月）、CENTRAL（Cochrane图书馆2021年第1期）、MEDLINE（2012年12月至2022年5月）和 Embase（2012年12月至2022年5月）。为了确定更多已发表、未发表和正在进行的研究，我们检索了参考文献列表和试验注册库，对相关参考文献进行了前向跟踪，并联系了制药公司（后者在本综述的先前版本中）。
Selection criteria
将口服或静脉内抗纤维蛋白溶解药物（氨甲环酸、ε-氨基己酸或等效物）与对照组进行比较的随机对照临床试验，用于疑似或证实由动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血患者。
Data collection and analysis
两位综述作者（MRG 和 WJD）独立筛选纳入试验，并提取当前更新的资料。总共有三位综述作者（上次更新中的MIB和MRG；当前更新中的MRG和WJD）评估了偏倚风险。对于主要结局，我们将结果量表分为良好结局和不良结局，不良定义为死亡、植物人状态或（中度）严重残疾，使用格拉斯哥结局量表或改良Rankin量表进行评估。我们评估了每个治疗组的全因死亡、再出血率、迟发性脑缺血和脑积水。用相对危险度（risk ratios, RR）和95%置信区间（confidence intervals, CIs）来表示干预效果。我们使用随机效应模型进行所有数据分析。我们使用GRADE评价证据的质量。
Main results
我们在本次更新中纳入了一项新试验，共纳入11项试验，涉及2717名受试者。六项研究的偏倚风险很低。五项研究是开放标签的，我们将它们评为高实施偏倚风险。我们还将其中一项研究评为高损耗偏倚和报告偏倚。
五项试验报告了不良结局（死亡,植物人状态,或（中度）严重残疾），相对危险度（risk ratio, RR）=1.03（95%置信区间（confidence interval, CI）[0.94, 1.13]；P=0.53；5项试验，2359名受试者；高质量证据），这表明各组之间没有差异。所有试验均报告了全因死亡，显示组间无差异，RR=1.02（95% CI [0.90, 1.16]；P=0.77；11项试验，2717 名受试者；高质量证据）。在将短期抗纤维蛋白溶解治疗（<72小时）与延迟性脑缺血预防措施相结合的试验中，不良结局的RR=0.98（95% CI [0.81, 1.18]；P=0.83；2项试验，1318名受试者；高质量证据）。
抗纤溶治疗在随访结束时降低了再出血的风险（RR=0.65, 95% CI [0.47, 0.91]；P = 0.01；11项试验，2717名受试者；绝对风险降低7%，95% CI [3%, 12%]; 中等质量证据），但试验之间存在异质性（I²=59%）。迟发性脑缺血的合并 RR=1.27（95% CI [1.00, 1.62]；P=0.05；7项试验，2484名受试者；中等质量证据）。然而，在实施缺血预防措施和<72 小时的治疗后，这种效果不太明显（RR=1.10，95% CI [0.83, 1.46]；P=0.49；2 项试验，1318名受试者；高质量证据）。抗纤维蛋白溶解治疗对报告的脑积水发生率没有影响（RR=1.09，95% CI [0.99, 1.20]；P=0.09；6项试验，1992名受试者；高质量证据）。
Authors' conclusions
目前的证据不支持常规使用抗纤溶药物治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者。更具体地说，早期给药联合预防迟发性脑缺血的治疗策略并不能改善临床结局。多项随机对照试验有足够的证据将这一结论纳入治疗指南。
译者：李亚婷（Cochrane Hong Kong，香港中文大学医学院那打素护理学院），审校：牟焕玉（Cochrane Hong Kong，香港中文大学医学院那打素护理学院）。2023年2月3日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com。
