在出生后的一个小时内使用持续气道正压通气(CPAP)进行呼吸支持,能否预防早产儿的死亡和疾病?

关键信息

早产儿在出生后一个小时内接受持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)的呼吸支持--即以恒定的压力将空气推入婴儿的鼻子,婴儿自己呼吸--与单纯的氧气相比,可能不太可能戴上呼吸机--即在婴儿的肺部插入一个管子,由机器为婴儿呼吸。

与呼吸机相比,出生后一小时内的CPAP可能会减少肺损伤、死亡和婴儿使用呼吸机的需要。

一项小型研究考察了产后CPAP时间的影响(15分钟以内与1小时内的比较),因此没有足够的证据对时间做出判断。

什么是持续气道正压通气?

持续气道正压通气(CPAP)以恒定压力通过鼻子将空气推入肺部,从而帮助呼吸困难的人。空气通过戴在鼻子上的面罩或鼻孔中的尖头输送。与机械通气相比,CPAP的侵入性小,当一根管子从喉咙进入肺部时,机器(呼吸机)为患者“呼吸”。CPAP提供更多的呼吸支持,而不仅仅是提供氧气。

CPAP如何帮助早产儿?

早产儿是指在发育(妊娠)37周之前出生的婴儿。他们可能出现呼吸困难,因为他们的肺部没有完全发育。这被称为“呼吸窘迫综合征”(respiratory distress syndrome, RDS)。患有非严重RDS的早产儿可能会放在保温箱、或接受液体、卡路里和氧气治疗。使用CPAP或呼吸机为患有严重RDS的婴儿提供呼吸支持。婴儿可以使用CPAP自行呼吸,但CPAP提供的气流压力使婴儿的气道在两次呼吸之间保持开放。使用CPAP的婴儿应该避免使用呼吸机,这会导致肺损伤,例如支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)。

CPAP可以在出生后15分钟内进行(预防性CPAP),如果婴儿出现RDS的早期迹象,则可以在出生后一小时内进行治疗(极早期CPAP)。

我们想知道什么?

我们想知道预防性CPAP和极早期CPAP是否能有效预防早产儿的RDS。我们想知道:

-有多少婴儿患有BPD;
-CPAP能否成功支持婴儿的呼吸,或者他们是否需要戴上呼吸机;
-有多少婴儿死亡;和
-死亡或发展为BPD的婴儿总数。

我们做了什么?
我们检索了一些研究,这些研究调查了在出生后15分钟内无论早产儿是否表现出RDS的迹象都给予他们CPAP,以及给予出生后一小时内表现出RDS的早期迹象的早产儿CPAP。这些研究会比较:

-CPAP与支持性治疗,包括补充氧气;
-CPAP与婴儿佩戴呼吸机;和
-预防性CPAP与极早期CPAP。

我们发现了什么?

我们发现了8项研究,共涉及3201名妊娠24至32周的婴儿:

-四项研究(涉及765名婴儿)比较了CPAP与支持性治疗;
-三项研究(涉及2364名婴儿)比较了CPAP与通气;和
-一项试验(涉及72名婴儿)将预防性CPAP与极早期CPAP进行了比较。

研究在高收入和中等收入国家进行:阿根廷、澳大利亚、巴西、加拿大、智利、意大利、新西兰、巴拉圭、秘鲁、乌拉圭和美国。婴儿是非常或极度早产,或出生体重很低(小于1500克);没有研究纳入晚期早产婴儿或低出生体重婴儿。

主要结果

与支持性治疗相比,CPAP:

-在出生后28天内对BPD几乎没有影响;
-可能减少需要使用呼吸机的婴儿人数;和
-可能对死亡人数和BPD的总和几乎没有影响。

与呼吸机相比,CPAP:

-可能在出生后36周内降低BPD;
-可能将婴儿使用呼吸机的需求减少近一半;和
减少死亡和BPD的总人数。

由于证据不足,我们不知道预防性CPAP与极早期CPAP相比是否对出生后28天内的BPD有影响,是否减少或增加出生后28天内的死亡人数,或是否减少了对婴儿使用呼吸机的需求。

证据的局限性是什么?

与支持性治疗相比,我们关于CPAP的证据有限。与呼吸机相比,CPAP可能会降低BPD以及死亡和BPD的总人数。我们非常不确定预防性CPAP与极早期的CPAP相比的效果,因为有一项小型研究缺乏我们需要的细节。

该证据的时效如何?

这更新了我们之前的系统综述。证据更新至2020年11月6日。

作者结论: 

对于早产儿和极早产儿,与氧疗和其他支持性质量相比,没有足够的证据用于评价预防性CPAP。与机械通气相比,极早产儿预防性经鼻CPAP可降低BPD的发生率、死亡和BPD以及机械通气的综合结局。在18至22个月大的神经发育障碍方面可能没有差异。

将预防性CPAP与早期CPAP进行比较时,我们非常不确定预防性CPAP和极早期CPAP之间是否存在差异。

没有关于晚期早产儿预防性或极早期CPAP效果的信息。

有一项研究等待分类。

阅读摘要全文……
研究背景: 

队列研究表明,在早产儿或低出生体重儿出现呼吸系统疾病之前,在产后立即开始使用经鼻持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)(预防性CPAP)可能有利于减少插管和间歇性正压通气(intermittent positive pressure ventilation, IPPV)的需要,并预防支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)。

研究目的: 

确定预防性经鼻CPAP(在15分钟内开始)或不考虑呼吸状况的极早期鼻腔CPAP(在出生后的第一小时内开始)是否能减少早产儿机械通气的使用和支气管肺发育不良的发生率,而没有任何不良影响。

检索策略: 

于2020年11月6日在Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL,通过 CRS Web)和MEDLINE(通过Ovid)进行了全面检索。我们也检索了已获取研究的参考文献列表。

纳入排除标准: 

我们纳入了研究早产儿(妊娠37周以下)的所有随机对照试验(randomised controlled trials, RCT)和半RCT。如果试验将呼吸窘迫迹象极小的婴儿的预防性经鼻CPAP(在15分钟内开始)或极早期的经鼻CPAP(在出生后的一个小时内开始)与 "支持性治疗"(如补充氧气疗法、标准鼻导管或机械通气)进行了比较,我们就将其纳入。我们排除了将预防性CPAP与CPAP以及联合干预进行比较的研究。

资料收集与分析: 

我们使用了Cochrane Neonatal的标准方法,包括由两名系统综述作者对试验质量进行独立评价和资料提取。

主要结果: 

我们在meta分析中纳入了八项试验(七项来自先前版本的系统综述和另一项为新研究),涉及3201名婴儿。四项试验(涉及765名婴儿)将CPAP与支持性治疗进行了比较,三项试验(涉及2364名婴儿)将CPAP与机械通气进行了比较。一项试验(涉及72名婴儿)将预防性CPAP与极早期CPAP进行了比较。除了干预措施不设盲外,我们还判断七项研究存在低偏倚风险。然而,一项研究存在高选择偏倚风险。

预防性或极早期CPAP与支持性治疗的比较

治疗失败可能会减少(风险比(RR)=0.6,95%置信区间(CI) [0.49, 0.74];风险差(RD)=-0.16,95% CI [-0.34, 0.02];4项研究,765名婴儿;极低质量证据)。CPAP可能在36周时减少BPD(RR=0.76,95% CI [0.51, 1.14];3项研究,683名婴儿,中等质量证据);在死亡方面可能差异很小或没有差异(RR=1.04,95% CI [0.56, 1.93];4项研究,765名婴儿;中等质量证据)。预防性CPAP可能会降低死亡或BPD的综合结局(RR=0.69, 95% CI [0.40, 1.19];1项研究,256名婴儿;低质量证据)。在肺漏气(气胸)(RR=0.75,95% CI [0.35, 1.16];3项研究,568名婴儿;低质量证据)或脑室内出血(IVH)3级或4级方面(RR=0.96,95% CI [0.39, 2.37];2项研究,486名婴儿;中度质量证据)可能没有差异。任何研究均未报告神经发育障碍。

预防性或极早期CPAP与机械通气的比较

36周时BPD的发生率(RR=0.89,95% CI [0.8, 0.99];RD=-0.04,95% CI [-0.08, 0.00];3项研究,2150名婴儿;中等质量证据);以及死亡或BPD(RR=0.89,95% CI [0.81, 0.97];RD=-0.05,95% CI [-0.09, 0.01];3项研究,2358名婴儿;中等质量证据)可能有所下降。对机械通气(治疗失败)的需求也可能减少(RR=0.49,95% CI [0.45, 0.54];RD=-0.50,95% CI [-0.54, -0.45];2项研究,1042名婴儿;中等质量证据)。死亡发生率(RR=0.82,95% CI [0.66, 1.03];3项研究,2358名婴儿;中等质量证据)、肺漏气(气胸)(RR=1.24,95% CI [0.91, 1.69];3项研究,2357名婴儿;低质量证据)和IVH 3或4级(RR=1.09,95% CI [0.86, 1.39];3项研究,2301名婴儿;中等质量证据)可能降低。这个比较中的一项研究报告说,在18至22个月时,各组之间的神经发育障碍发生率可能差异很小或几乎没有差异(RR=0.91,95% CI [0.62, 1.32];976名婴儿;中等质量证据)。

预防性CPAP与极早期CPAP的比较

在这个比较中有一项研究。我们非常不确定在BPD的发生率方面是否存在差异(RR=0.5,95% CI [0.05, 5.27];极低质量证据)。未报告死亡和BPD的综合结局,报告了治疗失败但没有数据。对死亡可能几乎没有影响(RR=0.75,95% CI [0.29 , 1.94];1项研究,72名婴儿;极低质量证据)。本研究未报告3级或4级脑室内出血和神经发育结局。本研究报告了肺漏气(气胸),但两组均未发生事件。

翻译笔记: 

译者:温海煜(北京中医药大学人文学院),审校:徐添天(北京中医药大学循证医学中心)。2022年3月9日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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