คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การฉีดฮอร์โมนคนท้องเข้าไปในโพรงมดลูกของสตรีที่มีบุตรยากที่มารักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์มีประโยชน์จริงหรือไม่
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
การมีบุตรยากพบประมาณร้อยละ 15 ของคู่สมรส ซึ่งมีคำจำกัดความว่า การที่คู่สมรสไม่สามารถตั้งครรภ์ได้เองตามธรรมชาติภายหลังจากมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอและไม่ได้คุมกำเนิดนาน 12 เดือน เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ คือ การปฏิสนธิที่เกิดจากการนำตัวอสุจิมาผสมกับเซลล์ไข่ และมีการเจริญเติบโตจนกระทั่งกลายเป็นตัวอ่อนภายในห้องปฏิบัติการ และทำการย้ายตัวอ่อนกลับเข้าสู่โพรงมดลูก การใช้ฮอร์โมนการตั้งครรภ์จากธรรมชาติหรือการสังเคราะห์ขึ้นเพื่อฉีดเข้าในโพรงมดลูกของสตรีที่มีบุตรยากที่มารับการรักษาโดยการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ คือ แนวทางการรักษาแบบใหม่ที่ช่วยเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์
ลักษณะของการศึกษา
เราได้ทำการประเมินผลการวิจัยใน 17 การศึกษา (ผู้เข้าร่วมการศึกษา 4751 คน) ที่ทำการเปรียบเทียบการใช้ฮอร์โมนการตั้งครรภ์และไม่ใช้ฮอร์โมน ฮอร์โมนธรรมชาติและฮอร์โมนสังเคราะห์ถูกฉีดเข้าโพรงมดลูกก่อนการย้ายตัวอ่อนในขนาดและเวลาที่ต่างกัน
ผลการศึกษาที่สำคัญ
อัตราการคลอดในสตรีที่ได้รับการฉีดฮอร์โมน hCG ขนาดน้อยกว่า 500 ยูนิต เข้าโพรงมดลูก ของการย้ายตัวอ่อนระยะ 3 วัน เมื่อเทียบกับในสตรีที่ไม่ได้รับการฉีดฮอร์โมน พบว่า การฉีดฮอร์โมนไม่มีประโยชน์ และ ไม่มีโทษ (คุณภาพของการศึกษาอยู่ในระดับต่ำ: มี 1 การศึกษา จำนวนสตรี 280 คน) ในทางคลินิก อัตราการคลอดของสตรีที่ได้รับการย้ายตัวอ่อนระยะ 3 วัน คือ ร้อยละ 49 ส่วนในสตรีที่ได้รับการฉีดฮอร์โมน hCG ขนาดน้อยกว่า 500 ยูนิต เข้าโพรงมดลูกมีอัตราการคลอดร้อยละ 28-50
อัตราการคลอดเพิ่มขึ้นในสตรีที่ได้รับการฉีดฮอร์โมน hCG ขนาดมากกว่า 500 ยูนิต เข้าโพรงมดลูก ในการย้ายตัวอ่อนระยะ 3 วัน เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้ฉีดฮอร์โมนและย้ายตัวอ่อนในระยะ 3 วันเช่นเดียวกัน (คุณภาพการศึกษาอยู่ในระดับปานกลาง: มี 3 การศึกษา สตรี 914 คน) ในทางคลินิก อัตราการคลอดของการย้ายตัว คือ ร้อยละ 27 ต่อรอบการย้ายตัวอ่อน ส่วนในสตรีที่ได้รับการฉีดฮอร์โมน hCG ขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 500 ยูนิต เข้าโพรงมดลูกมีอัตราการคลอดร้อยละ 36-51
ผลการทดลองแสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการคลอดในสตรีที่ได้รับปริมาณฮอร์โมนตั้งครรภ์ขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 500 IU ในการย้ายตัวอ่อนระยะ 5 วัน เมื่อเทียบกับผู้หญิงทีไม่ได้รับฮอร์โมนตั้งครรภ์ (คุณภาพการศึกษาอยู่ในระดับปานกลาง: มี 2 การศึกษา สตรี 1666 คน) ในทางคลินิก อัตราการคลอดของการย้ายตัว คือ ร้อยละ 36 ต่อรอบการย้ายตัวอ่อน ส่วนในสตรีที่ได้รับการฉีดฮอร์โมน hCG ขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 500 ยูนิต เข้าโพรงมดลูกมีอัตราการคลอดร้อยละ 28-38
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับปริมาณยาที่ใช้ในการฉีดเข้าโพรงมดลูกหรือระยะเวลาที่มีผลต่อการแท้งบุตร (คุณภาพหลักฐานต่ำมาก; มี 11 การศึกษา จำนวนสตรี 3297 คน)
อัตราการคลอดในสตรีที่ได้รับการฉีดฮอร์โมน hCG ขนาดน้อยกว่า 500 ยูนิต เข้าโพรงมดลูก ของการย้ายตัวอ่อนระยะ 3 วัน เมื่อเทียบกับในสตรที่ไม่ได้รับการฉีดฮอร์โมน พบว่า การฉีดฮอร์โมนไม่มีประโยชน์ และ ไม่มีโทษ (คุณภาพของการศึกษาอยู่ในระดับต่ำมาก: มี 1 การศึกษา จำนวนสตรี 280 คน)
อัตราการคลอดเพิ่มขึ้นในสตรีที่ได้รับการฉีดฮอร์โมน hCG ขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 500 ยูนิตเข้าโพรงมดลูก ในการย้ายตัวอ่อนระยะ 3 วัน เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้ฉีดฮอร์โมนและย้ายตัวอ่อนในระยะ 3 วัน (คุณภาพการศึกษาอยู่ในระดับปานกลาง: มี 2 การศึกษา จำนวนสตรี 2186 คน)
ผลการทดลองแสดงให้เห็นว่า ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญถึงผลการตั้งครรภ์ทางคลินิก ในสตรีที่ได้รับปริมาณฮอร์โมนตั้งครรภ์ขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 500 IU ในการย้ายตัวอ่อนระยะ 5 วัน เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับฮอร์โมนตั้งครรภ์ (คุณภาพการศึกษาอยู่ในระดับปานกลาง: มี 4 การศึกษา สตรี 2091 คน)
ไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ ในการประเมินผลการฉีดฮอร์โมนที่มีขนาดน้อยกว่า 500 ยูนิตในการย้ายตัวอ่อนที่ระยะ 5 วัน
การรายงานภาวะแทรกซ้อนอื่นในการศึกษานี้ได้รวมถึง การตั้งครรภ์นอกมดลูก (ทารกเจริญเติบโตภายนอกมดลูก) การตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูก ทารกเสียชีวิตในครรภ์ ครรภ์แฝเดสาม ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวพบน้อย และมีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก ไม่สามารถนำมาหาความแตกต่างของการศีกษาทั้งสองกลุ่มได้
ควรจะมีการทดลองเพื่มเติมในการประเมินการคลอดมีชีวิตเป็นตัวชี้วัดปฐมภูมิในการประเมินว่าสตรีกลุ่มใดที่จะได้รับประโยชน์จากการใช้วิธีการนี้
คุณภาพของหลักฐานการศึกษา
คุณภาพของหลักฐานค่อนข้างหลากหลาย จากคุณภาพต่ำถึงคุณภาพปานกลางทั้งนี้ขึ้นกับผลลัพธ์ที่ได้จากการศึกษา ข้อจำกัดหลัก คือ คุณภาพโดยรวมของหลักฐานงานวิจัยมีความเสี่ยงของการเกิดอคติสูงและมีข้อมูลที่ไม่แม่นยำ
มีการศึกษาที่มีคุณภาพปานกลางแสดงให้เห็นว่า สตรีที่ได้รับ IC-hCG ปริมาณมากกว่าหรือเท่ากับ 500 ยูนิตและได้รับการย้ายตัวอ่อนในระยะ cleavsge สามารถเพิ่มอัตราการคลอด ไม่มีหลักฐานที่เพียงพอเกี่ยวกับการใช้ IC-hCG ในการย้ายตัวอ่อนระยะ blastocyst ควรจะมีการทดลองเพื่มเติมในการประเมินการคลอดมีชีวิตเป็นตัวชี้วัดปฐมภูมิในการประเมินว่าสตรีกลุ่มใดที่จะได้รับประโยชน์จากการใช้วิธีการนี้ ไม่พบหลักฐานที่ว่า การแท้งลดลงในสตรีในกลุ่ม IC-hCG ทั้งในแง่ของระยะตัวอ่อนที่ได้รับการย้ายและปริมาณของ IC-hCG ที่ใช้ ผลการศึกษามีขนาดเล็กไม่เพียงพอที่จะสรุปในแง่ของการเกิดภาวะแทรกซ้อน
สตรีส่วนใหญ่ที่เข้ารับการรักษาด้วยการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์จะได้รับการย้ายตัวอ่อนในระยะที่เหมาะสมกับระบะเยื่อบุโพรงมดลูก แต่สัดส่วนของตัวอ่อนที่ฝังตัวได้สำเร็จหลังจากการย้ายตัวอ่อนยังคงมีจำนวนน้อยตั้งแต่กลางทศวรรษที่ 1990 Human chorionic gonadotropin (hCG) เป็นฮอร์โมนที่สังเคราะห์และหลั่งมาจาก syncytiotrophoblast และมีบทบาทในกระบวนการการฝังตัวอ่อนและระยะเริ่มแรกของการตั้งครรภ์ การฉีด hCG ผ่านทางอุปกรณ์ที่ใช้ในการย้ายตัวอ่อนในขณะที่ทดลองวางตัวอ่อน คือ การทดลองแบบใหม่ที่ถูกแนะนำว่าเป็นวิธีที่ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาด้วยโทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
เพื่อประเมินผลของการฉีด hCG เข้าโพรงมดลูกในระหว่างการย้ายตัวอ่อนในการเพิ่มผลลัพธ์ทางคลินิกในสตรีที่มีบุตรยากที่มารับการรักษาด้วยโทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
เราทำการสืบค้นเมื่อวันที่ 9 มกราคม 2018 ด้วยวิธีการของ Cochrane
เราค้นหาการวิจัยแบบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบในการประเมินการฉีดฮอร์โมน hCG เข้าโพรงมดลูกในขณะที่ย้ายตัวอ่อน โดยไม่คำนึงถึงภาษา และประเทศต้นกำเนิด
ผู้ทบทวนวรรณกรรมทั้งสองคนคัดเลือกงานวิจัย ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ คัดลอกข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน และติดต่อผู้ทำวิจัยเมื่อข้อมูลวิจัยไม่ครบถ้วน เราใช้โปรแกรม Review Manager 5 ในการวิเคราะห์ข้อมูล เราได้ประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้โดยวิธีการ GRADE ผลลัพธ์หลัก คือ อัตราการคลอดและการแท้งบุตร ผลลัพธ์รอง คือ อัตรการตั้งครรภ์ทางคลินิกและภาวะแทรกซ้อน
17 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่ศึกษาผลของ IC-hCG ในสตรี 4751 คน ที่มีบุตรยากที่มารับการรักษาด้วยโทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ IC-hCG ถูกฉีดเข้าโพรงมดลูกในปริมาณที่ต่างกันและระยะเวลาที่ต่างกันก่อนทำการย้ายตัวอ่อน hCG ที่ถูกสกัดมาจากปัสสาวะของสตรีตั้งครรภ์หรือจากการเพาะเลี้ยงเซลล์โดยวิธีสกัด DNA
การศึกษาส่วนใหญ่ (12/17) มีอคติสูงในอย่างน้อย 1 ใน 7 ประเด็นของการประเมินอคติ ปัญหาที่พบบ่อย คือ ไม่มีการรายงานวิธีการวิจัยที่ชัดเจนและขาดการปกปิด ข้อจำกัดหลัก คือ คุณภาพโดยรวมของหลักฐานงานวิจัยมีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติสูงและข้อมูลที่ได้ไม่มีความแม่นยำ
การวิเคราะห์การคลอดมีชีวิต และการตั้งครรภ์ทางคลินิก มีความแตกต่างอย่างชัดเจน (I2 มากกว่าร้อยละ 75) โดยเฉพาะเมื่อศึกษาในกลุ่มย่อยถึงปริมาณและระยะของตัวที่ได้รับการย้ายเข้าสู่โพรงมดลูก เมื่อวิเคราะห์ถึงการเกิดความแตกต่างของข้อมูล (heterogenity) พบว่า เกิดจาก 2 ปัจจัยที่สำคัญ คือ ระยะของตัวอ่อน (ระยะ cleavage และระยะ blastocyst) และปริมาณของ IC-hCG ที่ใช้ในการศึกษาวิจัย (ขนาดน้อยกว่า 500 ยูนิต และ ขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 500 ยูนิต) เราใช้การวิเคราะห์กลุ่มย่อยมาวิเคราะห์ข้อมูลระยะของตัวอ่อนและปริมาณของยา IC-hCG
อัตราการคลอดในสตรีที่ได้รับการฉีดฮอร์โมน hCG ขนาดน้อยกว่า 500 ยูนิต เข้าโพรงมดลูกของการย้ายตัวอ่อนระยะ cleavage เมื่อเทียบกับในสตรที่ไม่ได้รับการฉีดฮอร์โมน พบว่า การฉีดฮอร์โมนไม่มีประโยชน์ และ ไม่มีโทษ (Risk ratio )(RR): 0.76 ค่าความเชื่อมั่นที่ร้อยละ 95 อยู่ในช่วง 0.58 ถึง 1.01; มี 1 การศึกษา จำนวนสตรี 280 คน I2 = 0; คุณภาพของการศึกษาอยู่ในระดับต่ำมาก) ในทางคลินิก อัตราการคลอดของการย้ายตัว คือ ร้อยละ 49 ต่อรอบการย้ายตัวอ่อน ส่วนในสตรีที่ได้รับการฉีด IC-hCG ขนาดน้อยกว่า 500 ยูนิต เข้าโพรงมดลูกมีอัตราการคลอดร้อยละ 28-50
ผลการศึกษาพบว่า อัตราการคลอดมีชีวิตเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่ได้รับ IC-hCG ในปริมาณมากกว่าหรือเท่ากับ 500 ยูนิตเมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับ IC-hCG ในการย้ายตัวอ่อนระยะ cleavage (RR 1.57, ค่าความเชื่อมั่นที่ร้อยละ 95 อยู่ในช่วง 1.32-1.87; มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 3 การศึกษา; จำนวนสตรีที่เข้าร่วมการวิจัย 914 คน ค่า I2 มีค่าเท่ากับร้อยละ 0 การวิจัยมีคุณภาพปานกลาง) ในทางคลินิก อัตราการคลอดของการย้ายตัว คือ ร้อยละ 27 ต่อรอบการย้ายตัวอ่อน ส่วนในสตรีที่ได้รับการฉีด IC-hCG ขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 500 ยูนิต เข้าโพรงมดลูกมีอัตราการคลอดร้อยละ 36-51
ผลการศึกษาพบว่า อัตราการคลอดมีชีวิตเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่ได้รับ IC-hCG ในปริมาณมากกว่าหรือเท่ากับ 500 ยูนิตเมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับ IC-hCG ในการย้ายตัวอ่อนระยะ blastocyst (RR 0.92, ค่าความเชื่อมั่นที่ร้อยละ 95 อยู่ในช่วง 0.80-1.04; มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 2 การศึกษา; จำนวนสตรีที่เข้าร่วมการวิจัย 1666 คน ค่า I2 มีค่าเท่ากับร้อยละ 0 การวิจัยมีคุณภาพปานกลาง) ในทางคลินิก อัตราการคลอดของการย้ายตัว คือ ร้อยละ 36 ต่อรอบการย้ายตัวอ่อน ส่วนในสตรีที่ได้รับการฉีดฮอร์โมน hCG ขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 500 ยูนิต เข้าโพรงมดลูกมีอัตราการคลอดร้อยละ 29-38
อัตราการคลอดในสตรีที่ได้รับการฉีดฮอร์โมน hCG ขนาดน้อยกว่า 500 ยูนิต เข้าโพรงมดลูก ของการย้ายตัวอ่อนระยะ 3 วัน เมื่อเทียบกับในสตรที่ไม่ได้รับการฉีดฮอร์โมน พบว่า การฉีดฮอร์โมนไม่มีประโยชน์ และ ไม่มีโทษ (RR 0.88, ค่าความเชื่อมั่นที่ร้อยละ 95 อยู่ในช่วง 0.70-1.10 มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 1 การศึกษา จำนวนสตรี 280 คน I2 เท่ากับร้อยละ 0 คุณภาพของการศึกษาอยู่ในระดับต่ำมาก )
ผลการศึกษาพบว่า อัตราการคลอดมีชีวิตเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่ได้รับ IC-hCG ในปริมาณมากกว่าหรือเท่ากับ 500 ยูนิตเมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับ IC-hCG ในการย้ายตัวอ่อนระยะ cleavage (RR 1.49, ค่าความเชื่อมั่นที่ร้อยละ 95 อยู่ในช่วง 1.32-1.68; มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 12 การศึกษา; จำนวนสตรีที่เข้าร่วมการวิจัย 2168 คน ค่า I2 มีค่าเท่ากับร้อยละ 18 หลักฐานการวิจัยมีคุณภาพปานกลาง)
ผลการศึกษาพบว่า ไม่มีความแตกต่างในแง่ของการตั้งครรภ์ทางคลินิกระหว่าง สตรีที่ได้รับ IC-hCG ในปริมาณมากกว่าหรือเท่ากับ 500 ยูนิตในการย้ายตัวอ่อนระยะ blastocyst เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับ IC-hCG (RR 0.99, ค่าความเชื่อมั่นที่ร้อยละ 95 อยู่ในช่วง 0.85-1.15; มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 4 การศึกษา; จำนวนสตรีที่เข้าร่วมการวิจัย 2091 คน ค่า I2 มีค่าเท่ากับร้อยละ 42 การวิจัยมีคุณภาพปานกลาง)
ไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบเกี่ยวกับการใช้ IC-hCG ในปริมาณน้อยกว่า 500 ยูนิต ในการย้ายตัวอ่อนระยะ blastocyst
ไม่สามารถสรุปได้ชัดเจนว่า การฉีด IC-hCG เข้าโพรงมดลูกช่วยลดการแท้งบุตร (RR 1.04 ค่าความเชื่อมั่นที่ร้อยละ 95 อยู่ในช่วง 0.81-1.35; มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 11 การศึกษา; จำนวนสตรีที่เข้าร่วมการวิจัย 3927 คน ค่า I2 มีค่าเท่ากับร้อยละ 0 การวิจัยมีคุณภาพต่ำ)
การรายงานภาวะแทรกซ้อน การตั้งครรภ์นอกมดลูก (มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 4 การศึกษา; จำนวนสตรีที่เข้าร่วมการวิจัย 1073 คน โดยเกิดขึ้น 4 ครั้ง) การตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูก (มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 1 การศึกษา; จำนวนสตรีที่เข้าร่วมการวิจัย 495 คนโดยเกิดขึ้น 1 ครั้ง) การเสียชีวิตของทารกในครรภ์ (มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 3 การศึกษา; จำนวนสตรีที่เข้าร่วมการวิจัย 1078 คนโดยเกิดขึ้น 22 ครั้ง) และการตั้งครรภ์แฝดสาม (มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 1 การศึกษา; จำนวนสตรีที่เข้าร่วมการวิจัย 48 คนโดยเกิดขึ้น 3 ครั้ง) เหตุการณ์ที่เกิดมีจำนวนน้อย และหลักฐานมีคุณภาพต่ำมากซึ่งทำให้ไม่เพียงพอในการสรุป
แปลโดย นาง หลิงหลิง สาลัง