Ключевые положения

- Программы повышения качества могут улучшить качество лечения диабета, особенно при совместном использовании нескольких стратегий.

- Стратегии, используемые в этих программах и приводящие к наибольшему улучшению основных результатов у людей с диабетом, следующие: ведение случая, смена команды, обучение пациентов и поощрение самоконтроля.

Почему совершенствование медицинской помощи при диабете так важно?

Диабет, представляющий собой нарушение регуляции организмом уровня сахара, может привести к таким осложнениям, как сердечно-сосудистые заболевания и слепота. Если больные диабетом получают максимально эффективное лечение, то риск развития этих и других осложнений, связанных с диабетом, снижается. К сожалению, многие люди с диабетом не получают оптимального лечения. 

Что такое стратегии повышения качества?

Программы повышения качества, использующие различные стратегии, помогают медицинским работникам улучшить качество обслуживания. Мы рассмотрели 12 распространенных типов стратегий повышения качества. 

- Четыре стратегии были направлены на медицинских работников: аудит и обратная связь, обучение врачей, напоминание врачам и финансовое стимулирование.

- Три стратегии были направлены на людей, живущих с диабетом: обучение пациентов, напоминание пациентам и поощрение самоконтроля. 

- Пять стратегий касались медицинских организаций: управление случаем, изменение команды, электронный реестр пациентов, облегченная передача клинической информации и постоянное улучшение качества.

Что мы хотели выяснить?

Мы хотели выяснить, какие стратегии лучше всего работают для улучшения:

- контроля уровня сахара в крови (измеряют с помощью теста, называемого гликированный гемоглобин или HbA1c);

- кровяного давления;

- холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-С).

Более низкие показатели этих тестов ассоциированы с меньшей частотой осложнений, таких как инфаркты.

Мы также оценили, насколько стратегии повышения качества улучшили показатели скрининга на предмет поражения глаз (так называемую ретинопатию) и потерю чувствительности стоп (так называемую нейропатию). Рутинный скрининг на предмет этих проблем у людей, живущих с диабетом, рекомендуется для предотвращения слепоты или ампутации конечностей, соответственно. 

Что мы сделали? 
Мы провели поиск рандомизированных испытаний, включающих взрослых людей с диабетом, находящихся на амбулаторном лечении, в которых оценивали хотя бы одну стратегию повышения качества. Хотя нас интересовали стратегии, направленные на людей, живущих с диабетом, для включения в исследование, стратегии для пациентов должны были быть тестированы в сочетании со стратегиями, направленными на медицинские организации или специалистов. Мы обобщили результаты исследований и оценили степень уверенности в доказательствах, на основе таких факторах, как методы исследования, размер и другие соображения. 

Что мы обнаружили?

Найдено 553 исследования, проведённых к 2019 году, в которых участвовали 412 161 человек с диабетом. Исследования были проведены в разных странах мира, большинство из них - в США (231) и в медицинских учреждениях. 

В большинстве исследований (367) принимали участие люди с диабетом 2-го типа. Половину участников исследования составили женщины. Средний возраст участников был 57 лет. Большинство исследований длились 12 месяцев. 

В исследованиях, как правило, использовали несколько стратегий повышения качества. Чаще всего исследования включали три стратегии повышения качества.

Основные результаты

В целом, наиболее эффективными стратегиями повышения качества лечения диабета оказались управление случаем, изменения в команде, обучение пациентов и поощрение самоконтроля.

При рассмотрении комбинации из трех стратегий (среднее число стратегий повышения качества в многокомпонентных вмешательствах) сочетание обучения врача, поощрения самостоятельного управления и напоминания пациентам может привести к наибольшему улучшению контроля сахара в крови у людей, начинающих лечение с более низким уровнем HbA1c. Сочетание индивидуального подхода, обучения пациентов и ведения электронного реестра пациентов может привести к наибольшему улучшению контроля уровня сахара в крови у людей, которые начинают лечение с более высоким уровнем HbA1c. 

Что касается артериального давления, то у людей с более низким систолическим артериальным давлением наибольшее улучшение может быть достигнуто при сочетании обучения пациентов, смены команды и поощрения самостоятельного управления. У людей с более высоким систолическим артериальным давлением состояние здоровья может улучшиться в наибольшей степени при сочетании индивидуального подхода, смены команды и поощрения самостоятельного управления диабетом. 

В отношении холестерина мы обнаружили, что изменения в команде, обучение пациентов и ведение случая могут привести к наибольшему улучшению у людей, которые уже имеют более низкий уровень липопротеинов низкой плотности. У тех, кто имеет более высокий уровень липопротеинов низкой плотности, наибольшего улучшения можно добиться сменой команды, ведением случая и напоминанием врача.

Обучение пациентов, напоминания и изменения в команде могут привести к увеличению частоты скрининга на предмет ретинопатии. Обучение пациентов, изменения в команде, аудит и обратная связь, финансовые стимулы и стратегии постоянного улучшения качества в совокупности могут привести к увеличению частоты скрининга на предмет состояния стоп.

Что это значит?

Клиники могут улучшить качество лечения диабета, участвуя в программах повышения качества (особенно в тех, которые включают ведение случая, смену команды, обучение пациентов и их самоконтроль).

Каковы ограничения у этих доказательств?

Многие исследования не содержали информации по всем интересующим нас вопросам. В большинстве из них основное внимание было уделено контролю уровня сахара в крови, и лишь в немногих исследованиях сообщили о частоте скрининга. Мы включили в этот обзор исследования, которые имели существенные недостатки в методике проведения, что ограничивает степень уверенности в наших результатах.

Насколько актуальны эти доказательства?

Данные для этого обзора обновлены по состоянию на июнь 2019 г., и мы провели дополнительный поиск и скрининг исследований в сентябре 2021 г. В настоящее время мы работаем над созданием "живого" систематического обзора, который будем обновлять новыми данными не реже одного раза в год.