Вопрос обзора
Каковы эффекты макролидных антибиотиков у людей с муковисцидозом (МВ) и инфекцией дыхательных путей?
Ключевые сообщения
- Люди с МВ более склонны к инфекциям органов грудной клетки, вызванным бактериями, которые трудно поддаются лечению.
- Макролидные антибиотики (такие как азитромицин и кларитромицин) могут уменьшить влияние бактерий.
- Один макролидный антибиотик, азитромицин, может улучшить функцию лёгких через шесть месяцев по сравнению с плацебо (лечение без активного ингредиента) и может снизить риск обострения лёгочной инфекции. Мы не уверены, лучше ли более высокая доза азитромицина, чем более низкая, или азитромицин при вдыхании лучше ли, чем азитромицин при приеме внутрь (перорально). Пероральный приём азитромицина один раз в неделю по сравнению с ежедневным приёмом, вероятно, приводит к меньшему улучшению функции лёгких, но в группе лиц, принимавших его еженедельно, вероятно, проходит больше времени до обострения заболевания.
- Имеющиеся данные не поддерживают долгосрочное применение азитромицина у всех людей с МВ.
Введение
Люди с МВ, страдают от инфекций дыхательных путей, часто вызываемых микроорганизмом Pseudomonas aeruginosa , который устойчив почти ко всем антибиотикам, которые можно принимать внутрь (перорально). Макролидные антибиотики, например азитромицин и кларитромицин не оказывают прямого уничтожающего действия на Pseudomonas aeruginosa , но могут снижать активность этих бактерий.
Что мы хотели выяснить?
Мы хотели выяснить, влияет ли использование макролидных антибиотиков (обычно принимаемых перорально) на здоровье людей с МВ и имеют ли эти лекарства какие-либо побочные эффекты.
Что мы сделали?
Мы провели поиск исследований , в которых изучили действие макролидных антибиотиков у детей и взрослых с МВ, и обобщили полученные данные.
Что мы обнаружили?
Мы нашли 14 исследований, которые мы включили в этот обзор. В этих исследованиях 1467 детей и взрослых в общей сложности случайным образом распределили в разные группы лечения. В одиннадцати исследованиях азитромицин сравнивали с плацебо, в одном - сравнили две разные дозы азитромицина (высокую и низкую), в одном - ингаляционный азитромицин сравнили с пероральным азитромицином, и в одном пероральный азитромицин раз в неделю сравнили с ежедневным его приёмом.
Основные результаты
Мы обнаружили, что через шесть месяцев у людей, принимавших азитромицин, наблюдалось небольшое улучшение функции лёгких по сравнению с плацебо, а также что риск обострения инфекции был ниже. Риск побочных эффектов (таких как рвота, диарея и головная боль) был одинаковым в обеих группах, как и вероятность нового инфицирования бактерией Pseudomonas aeruginosa. Что касается функции лёгких и обострения инфекции, мы не были уверены, что более высокая доза азитромицина лучше, чем более низкая (только в одном исследовании у детей изучали разные дозы), или что ингаляционный азитромицин лучше, чем пероральный азитромицин. Пероральный приём азитромицина один раз в неделю по сравнению с ежедневным приёмом, вероятно, приводит к меньшему улучшению функции лёгких, но в группе лиц, принимавших его еженедельно, вероятно, проходит больше времени до обострения заболевания.
Каковы ограничения доказательств?
Мы не смогли объединить результаты всех исследований, поскольку в них измерения проводили разными способами и в разные моменты времени; в будущих исследованиях следует обратить внимание на эту проблему. Кроме того, сейчас, когда многие люди с МВ получают новую модуляторную терапию (например, элексакафтор-тезакафтор-ивакафтор), важно оценить, как макролидные антибиотики влияют на здоровье этих людей. В исследованиях, которые мы нашли для этого обзора, ни один из участников не получал терапию с использованием модуляторов.
Мы можем с уверенностью сообщить о результатах исследований, в которых азитромицин сравнили с плацебо, поскольку эти исследования были хорошо проведены и включали большее число участников. Данные исследований, в которых сравнили высокие и низкие дозы или небулизированный и пероральный азитромицин, были гораздо менее определёнными, поскольку исследования были небольшими и существовал риск смещения (предвзятости) при их проведении. Определённость результатов исследования, в котором сравнивали еженедельный приём азитромицина с ежедневным приёмом, была средней.
Насколько актуальны эти доказательства?
Приведенные нами исследования являются наиболее актуальными из всех, которые нам удалось найти. Мы провели поиск исследований в последний раз в ноябре 2022 года.
Azithromycin therapy is associated with a small but consistent improvement in respiratory function, a decreased risk of exacerbation and longer time to exacerbation at six months; but evidence for treatment efficacy beyond six months remains limited. Azithromycin appears to have a good safety profile (although a weekly dose was associated with more gastrointestinal side effects, which makes it less acceptable for long-term therapy), with a relatively minimal treatment burden for people with CF, and it is inexpensive. A wider concern may be the emergence of macrolide resistance reported in the most recent study which, combined with the lack of long-term data, means we do not feel that the current evidence is strong enough to support azithromycin therapy for all people with CF.
Future research should report over longer time frames using validated tools and consistent reporting, to allow for easier synthesis of data. In particular, future trials should report important adverse events such as hearing impairment or liver disease. More data on the effects of azithromycin given in different ways and reporting on our primary outcomes would benefit decision-making on whether and how to give macrolide antibiotics. Finally, it is important to assess azithromycin therapy for people with CF who are established on the relatively new cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) modulator therapies which correct the underlying molecular defect associated with CF (none of the trials included in the review are relevant to this population).
Cystic fibrosis (CF) is a life-limiting genetic condition, affecting over 90,000 people worldwide. CF affects several organs in the body, but airway damage has the most profound impact on quality of life (QoL) and survival. Causes of lower airway infection in people with CF are, most notably, Staphylococcus aureus in the early course of the disease and Pseudomonas aeruginosa at a later stage.
Macrolide antibiotics, e.g. azithromycin and clarithromycin, are usually taken orally, have a broad spectrum of action against gram-positive (e.g. S aureus ) and some gram-negative bacteria (e.g. Haemophilus influenzae ), and may have a modifying role in diseases involving airway infection and inflammation such as CF. They are well-tolerated and relatively inexpensive, but widespread use has resulted in the emergence of resistant bacteria.
This is an updated review.
To assess the potential effects of macrolide antibiotics on clinical status in terms of benefit and harm in people with CF. If benefit was demonstrated, we aimed to assess the optimal type, dose and duration of macrolide therapy.
We searched the Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Trials Register comprising references identified from comprehensive electronic database searches, handsearching relevant journals, and abstract books of conference proceedings. We last searched the Group's Cystic Fibrosis Trials Register on 2 November 2022.
We last searched the trial registries WHO ICTRP and clinicaltrials.gov on 9 November 2022.
We contacted investigators known to work in the field, previous authors and pharmaceutical companies manufacturing macrolide antibiotics for unpublished or follow-up data, where possible.
We included randomised controlled trials of macrolide antibiotics in adults and children with CF. We compared them to: placebo; another class of antibiotic; another macrolide antibiotic; or the same macrolide antibiotic at a different dose or type of administration.
Two authors independently extracted data and assessed risk of bias. We assessed the certainty of evidence using GRADE.
We included 14 studies (1467 participants) lasting 28 days to 36 months. All the studies assessed azithromycin: 11 compared oral azithromycin to placebo (1167 participants); one compared a high dose to a low dose (47 participants); one compared nebulised to oral azithromycin (45 participants); and one looked at weekly versus daily dose (208 participants).
Oral azithromycin versus placebo
There is a slight improvement in forced expiratory volume (FEV 1 % predicted) in one second in the azithromycin group at up to six months compared to placebo (mean difference (MD) 3.97, 95% confidence interval (CI) 1.74 to 6.19; high-certainty evidence), although there is probably no difference at three months, (MD 2.70%, 95% CI -0.12 to 5.52), or 12 months (MD -0.13, 95% CI -4.96 to 4.70). Participants in the azithromycin group are probably at a decreased risk of pulmonary exacerbation with a longer time to exacerbation (hazard ratio (HR) 0.61, 95% CI 0.50 to 0.75; moderate-certainty evidence). Mild side effects were common, but there was no difference between groups (moderate-certainty evidence). There is no difference in hospital admissions at six months (odds ratio (OR) 0.61, 95% CI 0.36 to 1.04; high-certainty evidence), or in new acquisition of P aeruginosa at 12 months (HR 1.00, 95% CI 0.64 to 1.55; moderate-certainty evidence).
High-dose versus low-dose azithromycin
We are uncertain whether there is any difference in FEV 1 % predicted at six months between the two groups (no data available) or in the rate of exacerbations per child per month (MD -0.05 (95% CI -0.20 to 0.10)); very low-certainty evidence for both outcomes. Only children were included in the study and the study did not report on any of our other clinically important outcomes.
Nebulised azithromycin versus oral azithromycin
We were unable to include any of the data into our analyses and have reported findings directly from the paper; we graded all evidence as being of very low certainty. The authors reported that there was a greater mean change in FEV 1 % predicted at one month in the nebulised azithromycin group (P < 0.001). We are uncertain whether there was a change in P aeruginosa count.
Weekly azithromycin versus daily azithromycin
There is probably a lower mean change in FEV 1 % predicted at six months in the weekly group compared to the daily group (MD -0.70, 95% CI -0.95 to -0.45) and probably also a longer period of time until first exacerbation in the weekly group (MD 17.30 days, 95% CI 4.32 days to 30.28 days). Gastrointestinal side effects are probably more common in the weekly group and there is likely no difference in admissions to hospital or QoL. We graded all evidence as moderate certainty.
Перевод: Ихамбаева Айнур Ныгымановна. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia ‐ Кокрейн Россия на базе Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochranerussia@gmail.com