Tela sintética ou enxerto biológico comparados com o uso do próprio tecido na cirurgia de correção do prolapso vaginal

Pergunta da revisão

Qual material deveria ser utilizado para corrigir o prolapso vaginal: tela sintética, enxerto biológico ou o próprio tecido?

Introdução

O prolapso dos órgãos pélvicos é comum, chegando a afetar até 50% das mulheres que tiveram filhos. O método tradicional para corrigir o prolapso vaginal consiste numa cirurgia que utiliza o próprio tecido da paciente. Porém, esse tipo de tratamento está associado com altas taxas de recorrência do prolapso. Acredita-se que os enxertos transvaginais com telas absorvíveis ou permanentes ou materiais biológicos poderiam melhorar os resultados das cirurgias de correção do prolapso vaginal.

Características do estudo

Avaliamos 37 estudos controlados randomizados (4023 mulheres) sobre correção do prolapso vaginal. Esses estudos compararam os enxertos transvaginais versus o reparo tradicional com o uso do próprio tecido. A evidência está atualizada até julho de 2015.

Principais resultados

Evidências de qualidade baixa a moderada sugerem que o uso da tela sintética permanente tem vantagens em comparação com o reparo com uso do próprio tecido. Essas vantagens incluem taxas mais baixas de auto-percepção do prolapso (sensação de bola na vagina), reoperações por prolapso e recorrência do prolapso ao exame físico. As evidências sugerem que enquanto 19% das mulheres conseguem sentir o prolapso vaginal após o reparo com tecido próprio, cerca de 10 a 15% terão essa sensação após o reparo com tela permanente. Se, durante o exame físico, for assumida uma taxa de 38% de recorrência de prolapso após a correção com tecido próprio, esse risco seria de 11 a 20% após o reparo com tela sintética transvaginal. No entanto, também existem problemas associados com a tela transvaginal permanente. Se assumirmos um risco de 5% de reoperação por prolapso, incontinência urinária ou extrusão da tela (qualquer um desses três) após o reparo com tecido próprio, o risco seria de 7 a 18% após o reparo com tela permanente. No grupo com tela, 8% das mulheres precisam ser reoperadas devido à extrusão da tela.

Evidências de baixa qualidade sugerem que a tela absorvível pode reduzir o risco de recorrência do prolapso no exame físico, em comparação com o reparo com tecido próprio. Não existe evidência suficiente que permita qualquer conclusão sobre outros desfechos em mulheres que colocaram telas absorvíveis para correção do prolapso vaginal.

Evidências de baixa qualidade sugerem que não existe diferença entre os enxertos biológicos versus o reparo com tecido próprio nas taxas de auto-percepção do prolapso ou reoperação por prolapso. O impacto das intervenções sobre o prolapso identificado no exame físico é incerto porque a qualidade dessa evidência é muito baixa.

Embora a tela permanente tenha algumas vantagens em relação ao reparo usando o próprio tecido, existem também algumas desvantagens em seu uso de rotina. Muitas telas transvaginais permanentes foram retiradas do mercado em 2011. Ainda existem no mercado telas transvaginais não absorvíveis mais novas e mais leves; porém, elas não foram avaliadas por nenhum estudo randomizado.

Qualidade da evidência

No geral, a qualidade da evidência variou de muito baixa a moderada. As principais limitações foram a baixa qualidade de relato dos métodos dos estudos, inconsistência e imprecisão.

Conclusão dos autores: 

Em comparação com a cirurgia reparadora com o próprio tecido, o uso da tela transvaginal permanente está associada com menores taxas de auto-percepção do prolapso, reoperação por prolapso, e prolapso ao exame físico. Porém, o uso da tela também está associado com maior taxa de reoperação por prolapso ou incontinência urinária de esforço ou extrusão da tela (desfecho composto) e maior taxa de lesão vesical durante a cirurgia e surgimento de incontinência urinária de esforço. O perfil do risco-benefício significa que a tela transvaginal tem utilidade limitada na cirurgia primária. Embora seja possível que em mulheres com alto risco de recorrência os benefícios possam superar os riscos, na atualidade não existe evidência para apoiar esta posição.

Existe evidência limitada sugerindo que a tela absorvível pode reduzir as taxas de recorrência do prolapso ao exame físico, quando comparada com o uso do próprio tecido. Porém não há evidência suficiente a respeito das telas absorvíveis para chegarmos a qualquer conclusão para outros desfechos. Também não existe evidência suficiente para chegarmos a quaisquer conclusões sobre os enxertos biológicos em comparação com o próprio tecido.

Em 2011, muitas telas transvaginais permanentes foram voluntariamente retiradas do mercado. As telas transvaginais permanentes mais novas e mais leves atualmente disponíveis ainda não foram avaliadas em ECRs. Enquanto aguardamos por esses estudos, estas telas devem ser utilizadas com autorização de um comitê de ética.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Diversos tipos de enxertos foram desenvolvidos para tentar melhorar os resultados das cirurgias de correção do prolapso vaginal com o uso do próprio tecido (colporrafia).

Objetivos: 

Avaliar a segurança e a efetividade das telas transvaginais ou dos enxertos biológicos comparados com o próprio tecido vaginal na correção do prolapso vaginal.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas no Cochrane Incontinence Group Specialized Register, que contém os ensaios clínicos identificados na Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, plataformas de registro de ensaios clínicos em andamento, e busca manual de revistas e anais de congressos (em 06 de julho de 2015). Também entramos em contato com os pesquisadores da área.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados controlados (ECR) que compararam diferentes tipos de correção para casos com prolapso vaginal (tela, enxerto biológico, ou o próprio tecido).

Coleta dos dados e análises: 

Dois pesquisadores, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos, avaliaram os riscos de viés, e extraíram os dados. Os desfechos primários foram a auto-percepção do prolapso, necessidade de nova cirurgia e recorrência do prolapso no exame físico.

Resultados principais: 

Incluímos 37 ECRs (4023 mulheres). A qualidade da evidência variou de muito baixa a moderada. As principais limitações foram a baixa qualidade de relato dos métodos dos estudos, inconsistência e imprecisão.

Comparação entre tela permanente versus reparo com tecido próprio

A auto-percepção do prolapso (sensação de bola na vagina) após um até três anos foi menor no grupo que fez o reparo usando tela: razão de risco (RR) 0,66, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,54 a 0,81, 12 ECRs, n = 1614, I2 = 3%, evidência de qualidade moderada. Isto sugere que se 19% das mulheres submetidas a colporrafia com tecido próprio relatarem auto-percepção do prolapso, cerca de 10 a 15% das mulheres submetidas à correção com tela permanente terão essa mesma sensação.

A taxa de cirurgias de repetição foi menor no grupo que utilizou a tela: RR 0,53, IC 95% 0,31 a 0,88, 12 ECRs, n = 1675, I2 = 0%, evidência de qualidade moderada. Não houve diferença entre os grupos na taxa de cirurgias de repetição devido à incontinência urinária: RR 1,07, IC 95% 0,62 a 1,83, 9 ECRs, n = 1284, I2 = 21%, evidência de baixa qualidade. O risco de uma nova cirurgia devido a prolapso, ou incontinência urinária de esforço, ou extrusão da tela (desfecho composto) foi maior no grupo das mulheres tratadas com a tela: RR 2,40, IC 95% 1,51 a 3,81, 7 ECRs, n = 867, I2 = 0%, evidência de qualidade moderada. Isto sugere que se 5% das mulheres precisam ser reoperadas após o reparo com o próprio tecido, cerca de 7 a 18% das mulheres do grupo do reparo com tela permanente precisarão ser reoperadas. Oito por cento das mulheres do grupo do reparo com tela precisaram ser reoperadas devido à exposição da tela.

A recorrência do prolapso ao exame físico foi menor no grupo do reparo com tela: RR 0,40, IC 95% 0,30 a 0,53, 21 ECRs, n = 2494, I2 = 73%, evidência de baixa qualidade. Isso sugere que se 38% das mulheres submetidas ao reparo com tecido próprio têm recorrência do prolapso, cerca de 11 a 20% das mulheres submetidas ao reparo com tela terão recorrência do prolapso.

O grupo tratado com tela permanente teve aumento no risco de surgir incontinência urinária de esforço (RR 1,39, IC 95% 1,06 a 1,82, 12 ECRs, 1512 mulheres, I2 = 0%, evidência de baixa qualidade) e de lesão vesical (RR 3,92, IC 95% 1,62 a 9,50, 11 ECRs, n = 1514, I2= 0%, evidência de qualidade moderada). Não houve diferença entre os grupos no risco de surgir dispareunia (RR 0,92, IC 95% 0,58 a 1,47, 11 ECRs, n = 764 mulheres, I2 = 21%, evidência de baixa qualidade). Os efeitos sobre a qualidade de vida foram incertos pois a qualidade da evidência era muito baixa.

Comparação entre tela absorvível versus reparo com o próprio tecido

Existe evidência de qualidade muito baixa de que os dois tipos de correção têm efetividade equivalente para auto-percepção do prolapso após dois anos: RR 1,05, IC 95% 0,77 a 1,44, 1 ECR, n = 54 mulheres.

Existe evidência de qualidade muito baixa de que os dois tipos de correção têm efetividade equivalente para taxa de cirurgia de repetição por prolapso: RR 0,47, 95% CI 0,09 a 2,40, 1 ECR, n = 66 mulheres.

O grupo tratado com a tela teve menor recorrência do prolapso no exame físico: RR 0,71, IC 95% 0,52 a 0,96, 3 ECRs, n = 292 mulheres, I2 = 21%, evidência de baixa qualidade.

Os efeitos de qualquer forma de reparo foram incertos para os desfechos urinários, dispareunia e qualidade de vida.

Comparação entre enxerto biológico versus reparo com o próprio tecido

Não houve diferença entre os grupos para auto-percepção do prolapso após um a três anos: RR 0,97, IC 95% 0,65 a 1,43, 7 ECRs, n = 777, evidência de baixa qualidade.

Não houve diferença entre os grupos para cirurgia de repetição por prolapso: RR 1,22, IC 95% 0,61 a 2,44, 5 ECRs, n = 306, I2 = 8%, evidência de baixa qualidade.

Houve muita incerteza sobre o efeito das duas abordagens para recorrência do prolapso: RR 0,94, IC 95% 0,60 a 1,47, 7 ECRs, n = 587, I2 = 59%, evidência de qualidade muito baixa.

Não houve diferença entre os grupos para dispareunia ou qualidade de vida (evidência de qualidade muito baixa).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Fernando Takashi Kojima Marques). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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