Pergunta da revisão
Revisamos os benefícios e os danos dos programas de reabilitação cardíaca baseados no exercício em adultos com cardioversor-desfibrilador implantável por qualquer causa.
Introdução
O cardioversor-desfibrilador implantável é um dispositivo muito eficaz para prevenir a morte súbita cardíaca. Ele funciona dando um estímulo anti taquicardia, dando um choque de alta voltagem, ou ambos. Apesar dos potenciais benefícios desses dispositivos em termos de mortalidade, os pacientes que os usam podem ter também um impacto negativo na sua qualidade de vida relacionada à saúde, mais reinternações, perda de produtividade e de rendimento no trabalho e aumento da morbidade e mortalidade. A reabilitação cardíaca baseada no exercício pode trazer benefícios aos pacientes com cardioversor-desfibrilador implantável.
Características do estudo
Procuramos ensaios clínicos controlados e randomizados (ECR) que compararam intervenções baseadas no exercício versus intervenções sem exercício. Os ECR são estudos nos quais os participantes são sorteados para receber uma intervenção experimental ou uma intervenção controle. Encontramos oito estudos publicados entre 2004 e 2017, envolvendo um total de 1730 participantes. Dois ECR não relataram nada sobre a fonte de financiamento e um estudo relatou ter recebido financiamento da indústria. As evidências estão atualizadas até 30 de agosto de 2018.
Principais resultados
A revisão não encontrou diferenças entre os grupos que fizeram ou não fizeram intervenções baseadas em exercício em relação ao risco de morte, efeitos colaterais prejudiciais, estimulações anti taquicardia e terapia de choque. Também houve pouca ou nenhuma evidência de diferença na qualidade de vida relacionada à saúde. No entanto, o grupo que fez exercícios teve uma melhora na capacidade de exercício.
Qualidade da evidência
A qualidade da evidência para todos os desfechos variou de moderada a muito baixa. Os motivos que levaram ao rebaixamento da qualidade da evidência foram: o pequeno número de eventos, os participantes dos estudos saberem a qual grupo pertenciam, o relato dos resultados não ter sido completo em alguns estudos e, muita variação nos resultados de alguns desfechos entre os estudos. Esses fatos reduziram nossa confiança nos resultados globais da revisão.
Conclusão
São necessários mais ECR bem conduzidos e com poder estatístico adequado para avaliar o impacto da reabilitação cardíaca baseada no exercício em adultos com cardioversor-desfibrilador implantável.
Devido à falta de evidências, não foi possível avaliar definitivamente o impacto da reabilitação cardíaca baseada no exercício sobre a mortalidade por todas as causas, os eventos adversos graves e a qualidade de vida relacionada à saúde em adultos com CDI. Encontramos evidência de qualidade muito baixa de que os pacientes que fazem reabilitação cardíaca baseada no exercício desenvolvem maior capacidade de exercício do que os pacientes do grupo controle sem exercício. São necessários mais ECR de alta qualidade para avaliar o impacto da reabilitação cardíaca baseada no exercício sobre a mortalidade por todas as causas, os eventos adversos graves, a qualidade de vida relacionada à saúde, a estimulação anti taquicardia e o choque.
Os cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) são efetivos para prevenir a morte súbita cardíaca. Apesar dos possíveis benefícios relacionados à redução da mortalidade decorrentes do uso de um CDI, os problemas psicológicos vivenciados pelos pacientes após o implante do aparelho podem afetar negativamente sua qualidade de vida relacionada à saúde. Além disso, esses pacientes podem ter maior número de reinternações, maior necessidade de assistência médica, perda de produtividade e de rendimento financeiro e aumento da morbidade e mortalidade. Evidências relacionadas a outras condições cardíacas sugerem que a reabilitação cardíaca deve consistir tanto em treinamento físico quanto em intervenções psicoeducativas. Esse tipo de reabilitação poderia beneficiar pacientes com CDI. Revisões sistemáticas anteriores sobre reabilitação cardíaca excluíram participantes com CDI. Portanto, fizemos uma revisão sistemática para avaliar as evidências sobre o uso de programas de intervenção baseados no exercício após a implantação de um CDI.
Avaliar os benefícios e danos de programas de reabilitação cardíaca baseados no exercício (intervenções baseadas apenas em exercício ou exercício mais componentes psico educacionais) versus controle (nenhuma intervenção, tratamento habitual, ou outro programa de reabilitação sem exercício físico) em adultos com CDI.
Fizemos buscas no CENTRAL, MEDLINE, Embase e em outras quatro bases de dados no dia 30 de agosto de 2018. Fizemos buscas em três plataformas de registros de ensaios clínicos no dia 14 de novembro de 2017. Também revisamos listas de referências, buscamos citações e contatamos os autores dos estudos para obter mais detalhes sobre dados faltantes.
Incluímos ensaios clínicos controlados e randomizados (ECRs) que avaliaram intervenções de reabilitação cardíaca baseadas no exercício versus nenhuma intervenção, tratamento habitual ou outro programa de reabilitação. Os participantes deveriam ser adultos (pelo menos 18 anos), com CDI, independentemente do tipo ou indicação.
Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés dos estudos. Os desfechos primários foram mortalidade por todas as causas, eventos adversos graves e qualidade de vida relacionada à saúde. Os desfechos secundários foram capacidade de exercício, estimulação anti taquicardia, choque, eventos adversos não graves, emprego ou perda de emprego, custos e custo-efetividade. Avaliamos domínios pré-estabelecidos para determinar o risco de erros sistemáticos (viés). Avaliamos a heterogeneidade clínica e estatística. Fizemos metanálises utilizando modelos de efeito fixo e de efeitos aleatórios. Utilizamos a metodologia GRADE para avaliar a qualidade da evidência.
Identificamos oito ECR publicados entre 2004 e 2017. Esses estudos randomizaram um total de 1730 participantes. A duração média da intervenção foi 12 semanas. Os oito ECR tinham alto risco de viés. As estimativas de efeitos foram relatadas ao final da intervenção após seguimento entre 8 a 24 semanas.
Sete estudos relataram mortalidade por todas as causas, porém apenas um estudo teve casos de morte. Não houve diferença entre o grupo de reabilitação cardíaca baseada no exercício e o grupo controle: razão de risco (RR) 1,96, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,18 a 21,26, participantes = 196, estudos = 1, evidência de baixa qualidade. Também não houve evidência de diferença de eventos adversos graves entre os grupos de reabilitação cardíaca baseada no exercício e controle: RR 1,05, IC 95% 0,77 a 1,44, participantes = 356, estudos = 2; evidência de baixa qualidade. Não combinamos os resultados de qualidade de vida relacionada à saúde devido a variações na forma de relatar esse desfecho. Nos cinco estudos que avaliaram qualidade de vida relacionada à saúde no final da intervenção, houve pouca ou nenhuma diferença entre o grupo de reabilitação cardíaca baseada no exercício e o grupo controle.
Quanto aos desfechos secundários, a metanálise mostrou maior capacidade de exercício (pico de VO2) no final da intervenção no grupo de reabilitação cardíaca baseada no exercício do que no grupo controle: diferença média (MD) 0,91 mL/kg/min, IC 95% 0,60 a 1,21, participantes = 1.485; estudos = 7, evidência de qualidade muito baixa. Porém essa metanálise teve alta heterogeneidade estatística (I2 = 78%). Não houve evidência de diferença no risco de necessitar de estimulação anti taquicardia (RR 1,26; IC 95% 0,84 a 1,90, participantes = 356, estudos = 2, evidência de qualidade moderada), choque apropriado (RR 0,56; IC 95% 0,20 a 1,58, participantes = 428, estudos = 3, evidência de baixa qualidade) ou choque inadequado (RR 0,60; IC 95% 0,10 a 3,51, participantes = 160, estudos = 1; evidência de qualidade moderada).
Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brazil (Brunna Patrício Santos e Maria Regina Torloni). Contato:tradutores@centrocochranedobrasil.org.br