Qual é a faixa mais efetiva de açúcar no sangue para guiar o tratamento de mulheres que desenvolvem diabetes mellitus gestacional (DMG) em suas gestações?

Qual é o problema?

Até um quarto das gestantes desenvolvem diabetes mellitus gestacional (DMG) dependendo de sua etnia e dos critérios diagnósticos utilizados. DMG é evidente com altos níveis de açúcar no sangue (hiperglicémia) durante a gestação e está associada com um risco aumentado de desenvolvimento de pressão sanguínea elevada (hipertensão) e proteinúria durante a gestação (pré-eclampsia). Essas mulheres são mais propensas a ter um parto por cesariana, desenvolver diabetes tipo 2, depressão pós-parto, e doença cardiovascular mais tarde em suas vidas. Os níveis elevados de açúcar no sangue que estão associados com DMG muitas vezes voltam ao normal assim que o bebê nasce, mas estas mulheres correm o risco de novamente desenvolver DMG em futuras gestações. Os bebês, cujas mães foram diagnosticadas com diabetes gestacional, têm um risco aumentado de ter um peso ao nascer superior a 4000 g, maior risco de trauma do nascimento por causa de seu tamanho e desenvolver dificuldades respiratórias após o nascimento. Os bebês também estão em risco de obesidade futura e diabetes tipo 2.

Por que isto é importante?

Mulheres com diabetes gestacional são tratados com o objetivo de controlar os elevados níveis de açúcar no sangue materno e reduzir os riscos do DMG para a mãe e para o bebê. O controle de açúcar no sangue é monitorado pela medição das concentrações de açúcar no sangue para garantir que elas estão sendo mantidas dentro de um nível pré-definido ou intervalo. Os resultados de açúcar no sangue são normalmente obtidos pela mãe usando uma picada no dedo para recolher uma gota do seu sangue numa tira de teste, a qual é inserida em uma pequena máquina (um glicosímetro) que lê o nível de açúcar do sangue na tira de teste. A leitura do glicosímetro alerta a gestante para seu nível atual de açúcar no sangue e é usada para orientar o tratamento. Por exemplo, quantas unidades de insulina ela necessita antes de comer. No entanto, não está claro como aconselhar as gestante recém-diagnosticados com DMG em qual é a faixa de açúcar no sangue mais efetiva para objetivar e orientar o tratamento.

Que evidências nós encontramos?

Buscamos por evidências em 31 de Janeiro de 2016 e encontramos um pequeno ensaio clínicos controlado randomizado (somente resumo) que era de má qualidade, envolvendo 180 mulheres do Canadá. O ensaio clínico comparou dois níveis de açúcar no sangue, um estrito e o outro mais liberal, e relatou muito poucos desfechos de saúde para a gestante e seu bebê.

O ensaio clínico não forneceu quaisquer dados para principais desfechos objetivados nesta revisão. Para a mulher, este relacionado com o desenvolvimento hipertensão e proteinúria durante a gestação, desenvolveram diabetes tipo 2. Para o bebê, estes resultados se relacionaram com a morte do bebê, aumento do o peso ao nascer, aumento do risco de trauma ao nascimento por causa de seu tamanho, e deficiência.

Mais mulheres usaram insulina no grupo rigorosamente controlado (mas este resultado é baseado em evidências de muito baixa qualidade). Não foram relatadas diferenças claras para as taxas de cesariana. Nenhum outro desfecho secundário para mulheres com DMG foi reportado nessa revisão. Não foram relatadas diferenças para o número de bebês que tiveram um peso de nascimento superior a 4000 g ou eram pequenos para a idade gestacional. Nenhum outro desfecho secundário para os bebês, relevantes para esta revisão, foi reportado. O estudo não informar sobre eventos adversos.

O que isto significa?

Esta revisão encontrou que ainda não há evidências suficientes de ensaios clínicos controlados randomizados para determinar a melhor faixa de açúcar no sangue para melhorar a saúde de gestantes com diabetes gestacional e seus bebês. Quatro estudos estão em curso, mas ainda não estão completos. Mais estudos de alta qualidade são necessários, que comparem diferentes alvos para os níveis de açúcar no sangue e avaliem tanto a curto prazo como a longo prazo os desfechos de saúde para as mulheres e seus bebê, para orientar o tratamento. Estudos devem incluir as experiências das mulheres e avaliar os custos dos serviços de saúde.

Conclusão dos autores: 

Esta revisão é baseada em um único estudo (envolvendo 180 mulheres) com um risco incerto de viés. O estudo (o qual foi somente relatado em um resumo de conferência) não forneceu dados para qualquer um dos desfechos primários desta revisão, mas forneceu dados para um número limitado de nossos resultados secundários. Há evidência insuficiente para orientar a prática clínica para controle glicêmico alvo para mulheres com DMG para minimizar os efeitos adversos sobre a saúde materna e fetal. Recomendações glicêmicas alvo de organizações profissionais internacionais para o controle da glicemia materna variam muito e dependem do consenso dado a falta de evidência de alta qualidade.

Mais ensaios clínicos de alta qualidade são necessários, e estes deveriam comparar diferentes alvos glicêmicos para orientar o tratamento de mulheres com DMG, avaliar os resultados de saúde tanto a curto prazo como a longo prazo para as mulheres e seus bebês, incluir as experiências das mulheres e avaliar os custos dos serviços de saúde. Quatro estudos estão em andamento.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Diabetes mellitus gestacional (DMG) tem importantes implicações, de curto e longo prazo, tanto para a mãe e seu bebê. DMG é definida como uma intolerância aos carboidratos, resultando em hiperglicemia ou qualquer grau de intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação das 24 semanas de gestação em diante e que se resolva após o nascimento do bebê. As taxas de DMG podem ser tão alta quanto 25% dependendo da população e critérios diagnósticos utilizados e as taxas estão aumentando globalmente. Os fatores de risco associados com DMG incluem a idade materna avançada, obesidade, etnia, história de diabetes, e uma história prévia de DMG, macrossomia ou natimorto inexplicável. Existe uma grande variedade internacional nas recomendações de tratamento alvo de glicemia para as mulheres com diabetes gestacional, as quais são baseadas em consenso, mais do que em ensaios clínicos de alta qualidade.

Objetivos: 

Avaliar o efeito de diferentes intensidades de controle glicêmico em gestantes com DMG nos desfechos de saúde materno e infantil.

Estratégia de busca: 

Buscamos no Cochrane Pregancy and Childbirth Group's Trials Register (31 de Janeiro de 2016), ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (1 de Fevereiro de 2016) e a lista de referências dos estudos encontrados.

Critérios de seleção: 

Foi incluído um ensaio clínico controlado randomizado. Cluster-randomizados e ensaios clínicos quasi-randomizados foram elegíveis para inclusão.

Coleta dos dados e análises: 

Utilizamos os métodos descritos no Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions para a realização de coleta de dados, avaliando a qualidade do estudo e análise de resultados. Dois revisores avaliaram independentemente a elegibilidade para a inclusão, avaliaram a qualidade metodológica e extraíram os dados do estudo incluído. Nós pedimos informações complementares de um autor do estudo, mas não obtivemos resposta. Avaliamos a qualidade da evidencia para os desfechos selecionados usando a abordagem GRADE.

Resultados principais: 

Foi incluído um estudo canadense de 180 mulheres, recrutadas entre 20 a 32 semanas de gestação, que tinham sido diagnosticados com DMG. Os dados de 171 das 180 mulheres foram publicados como um resumo de uma conferência e nenhum relatório completo foi identificado. O risco global de viés do único estudo incluído foi considerado pouco clara.

O estudo incluído não informou sobre qualquer um dos desfechos primários desta revisão. Para a mães, estes foram desordens hipertensivas da gestação ou desenvolvimento subsequente de diabete tipo 2. Para a criança, nossos desfechos primários foram (morte perinatal (fetal e neonatal); grande para a idade gestacional; morte ou morbidade severa ou, mais tarde na infância, deficiência neurosensorial).

O estudo reportou dados relacionados a alguns desfechos secundários desta revisão. Não houve diferença clara nas taxas de cesariana para mulheres atribuídas a manter rigorosas taxas glicêmicas (Pré-prandial 5,0 mmol/L (90 mg/L) e em uma hora pós-prandial 6,7 mmol/L (120 mg/dL)) (28/85, 33%) quando comparada com mulheres atribuídas ao uso liberal de taxas glicêmicas (Pré-prandial 5,8 mmol/L (103 mg/dl) e uma hora pós-prandial 7,8 mmol/L (140 mg/dL)) (21/86, 24%) (razão de risco (RR) 1,35, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,83 a 2,18; um ensaio clínico, 171 mulheres; muito baixa qualidade). Usando a abordagem GRADE, encontramos a qualidade da evidência como ser muito baixa para cesariana devido a pobre descrição de risco de viés, imprecisão e publicação de viés. Rigorosas taxas glicêmicas foram associadas com um aumento no uso de terapia farmacológica (identificada como o uso de insulina, neste estudo) (33/85; 39%) comparado com taxas glicêmicas liberais (18/86; 21%) (RR 1,85; IC 95% 1,14 a 3,03; um ensaio clínico, 171 mulheres). Os ICs são amplos, sugerindo imprecisão, sendo necessário cautela na interpretação dos dados. Nenhum outro desfecho secundário relevante sobre os resultados maternos foram relatados. Para a criança, não houve diferenças claras entre os grupos de mulheres recebendo rigorosas e liberais taxas glicêmicas para macrossomia (peso ao nascer maior do que 4000g) (RR 1,35, IC 95% 0,31 a 5,85; um ensaio clínico, 171 bebês); pequeno para idade gestacional (RR 1,12, IC 95% 0,48 a 2,63, um ensaio clínico, 171 bebês); peso ao nascer (diferença média (DM) -92g, IC 95% -241,97 a 57,97, um ensaio clínico, 171 bebês) ou idade gestacional (DM -0,30 semanas, IC 95% -0,73 a 0,13, um ensaio clínico, 171 bebês). Efeitos adversos não foram reportados. Nenhum outro resultado neonatal secundário relevante para esta revisão foi relatado.

Notas de tradução: 

Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Caroline de Barros Gomes) Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes:CD011624

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