Orientação por ultra-som para a injeção de anestésicos locais em crianças para bloquear a transmissão da dor.

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Introdução

Um anestésico local pode ser injetado na espinha ou em torno dos nervos para bloquear a transmissão da dor, para evitar colocar o paciente para dormir para cirurgia ou para tratar a dor pós-operatória. Isso é chamado bloqueio regional. Encontrar uma alternativa eficaz aos anestésicos gerais ou analgésicos tradicionais é particularmente importante para as crianças porque eles podem ser mais propensos a sofrer efeitos adversos da anestesia geral ou analgésicos opióides, e porque a dor no início da vida pode causar danos a longo prazo. O bloqueio regional pode ser realizado através da inserção de uma agulha na pele num local que é determinada pela palpação de ossos ou de um vaso pulsátil. Uma agulha elétrica que produz uma contração do músculo também pode ser usada para encontrar o local apropriado. Ao longo das últimas três décadas, os médicos começaram a usar o ultra-som para localizar os nervos, mas estas máquinas são caras e exigem conhecimentos clínico adicional. Uma revisão Cochrane já realizada encontrou que a orientação por ultra-som não aumenta a taxa de sucesso do bloqueio regional, mas reduz os efeitos adversos nos adultos. Queremos saber se os efeitos em crianças são os mesmos.

Dados da busca

A evidência está atualizada até Março de 2015.

Características do estudo

Foram incluídos 20 ensaios clínicos randomizados em que o ultra-som foi comparado com outro método de localização de nervos para bloqueio regional em crianças.

Fontes de financiamento do estudo

Fontes de financiamento incluiram uma organização do governo (dois estudos), uma organização de caridade (um estudo) e um departamento institucional (quatro estudos). Dois estudos declararam que receberam ajuda da indústria (empréstimo de equipamento). A fonte do financiamento não foi declarada em 11 estudos.

Resultados principais

A orientação guiada por ultra-som reduz a ocorrência de falha de bloqueio (taxa sem ultra-som 25%). Se seis bloqueios fossem realizados, pelo menos um participante teria falha no bloqueio se foi usada a orientação de ultra-som. Os estudos identificados usavam crianças de diferentes faixas etárias. Se compararmos os resultados por idade, descobrimos que quanto mais jovem a criança, maior foi a redução da falha no bloqueio. Os escores de dor em uma hora após a cirurgia foram reduzidos quando se utilizou a orientação por ultra-som, mas a redução na dor foi pequena. Quando foi utilizada a orientação por ultra-som, o tempo decorrido antes que a criança precisasse de analgésicos adicionais após a cirurgia foi aumentado em cerca de 62 minutos do tempo médio de costume que varia de 11 minutos para sete horas. Aqui, novamente, quanto mais jovem a criança, maior era a diferença na demora para o aparecimento de dor. O tempo para executar o bloqueio foi reduzido quando a orientação por ultra-som foi utilizada para pré-visualização antes que um bloco na coluna vertebral fosse realizado (equivalente a 2,4 minutos a menos de um tempo médio de 3,2 minutos no grupo de controle). A orientação por ultra-som reduziu o número de tentativas necessárias para executar o bloqueio: média de 0,6 tentativas por participante (a partir de uma média de 1,6 no grupo controle). Outros dados são necessários para mostrar se a orientação por ultra-sons também reduz o número de perfurações acidentais de agulha num vaso sanguíneo (taxa real sem ultra-sons 14%). Não foram relatadas complicações maiores em qualquer um dos 1241 participantes.

Qualidade da evidência

A qualidade da evidência foi classificada como alta para diminuição da ocorrência de falha de bloqueio, melhores escores de dor em uma hora, duração do bloqueio, redução do tempo necessário para realizar o bloqueio regional quando a orientação do ultra-som foi utilizado como pré-visualização antes do bloqueio na coluna vertebral e uma diminuição do número de tentativas. O nível de evidência foi classificado como baixo para o número de punções acidentais de vasos sanguineos pela agulha de bloqueio.

Conclusão dos autores: 

A orientação por ultra-som parece vantajosa, especialmente em crianças pequenas, para os quais ele melhora a taxa de sucesso e aumenta a duração do bloqueio. Dados adicionais são necessários para que conclusões possam ser tiradas sobre o efeito da orientação do ultra-som na redução da taxa de punção vascular acidental.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

O uso da orientação por ultra-som para anestesia regional tornou-se popular ao longo das últimas duas décadas. No entanto, ele não é reconhecido por todos os especialistas como uma ferramenta essencial. O custo de uma máquina de ultra-som é substancialmente mais elevado do que o custo de outras ferramentas, como um estimulador de nervo.

Objetivos: 

Para determinar se a orientação por ultra-som oferece alguma vantagem clínica no bloqueios nervosos neuroaxiais e periféricos realizados em crianças em termos de aumento da taxa de sucesso ou diminuição da taxa de complicações.

Estratégia de busca: 

Foram pesquisados ​​os seguintes bancos de dados até Março de 2015: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP) e Scopus (desde o início até 27 de Janeiro de 2015).

Critérios de seleção: 

Foram incluídos todos ensaios clínicos randomizados (ECR) paralelos que avaliaram os efeitos da orientação por ultra-som quando uma técnica de bloqueio regional foi realizado em crianças, e isso incluía qualquer um dos nossos resultados selecionados

Coleta dos dados e análises: 

Os estudos selecionados foram avaliados para o risco de viés usando a ferramenta de avaliação do The Cochrane Collaboration. Dois autores extraíram os dados de forma independente. Nós classificamos o nível de evidência para cada resultado de acordo com o GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) escala Working Group.

Resultados principais: 

Foram incluídos 20 estudos (1241 participantes) para os quais a fonte de financiamento era uma organização do governo (dois estudos), uma organização de caridade (um estudo), um departamento institucional (quatro estudos) ou de uma fonte não especificada (11 estudos); dois estudos declararam que receberam ajuda da indústria (empréstimo de equipamento). Em 14 estudos (939 participantes), a orientação por ultra-som aumentou a taxa de sucesso, diminuindo a ocorrência de falhas no bloqueio: diferença de risco (DR) -0.11 (intervalo de confiança 95% (IC) de -0,17 a -0,05);1 2 = 64%; número necessário para o desfecho benéfico adicional de um bloqueio do nervo periférico (NNTB) 6 (IC 95% 5 a 8). Os bloqueios foram realizadas sob anestesia geral (prática clínica usual nesta população); portanto, alterações hemodinâmicas ao estímulo cirúrgico foram utilizados para definir o sucesso (ao invés da avaliação clássico pelo bloqueio sensorial/ motor). Para bloqueios periféricos, quanto mais jovem a criança, maior era o benefício. Em oito estudos (414 participantes), escores de dor em uma hora na unidade de recuperação pós-anestésica foram reduzidos quando se utilizou a orientação por ultra-som; no entanto, a relevância clínica da diferença não era clara (equivalente a -0,2 numa escala de 0 a 10). Em oito estudos (358 participantes), a duração do bloqueio foi maior quando se utilizou a orientação por ultra-som: diferença de média padronizada (DMP) 1,21 (IC 95% 0,76 a 1,65; I2 = 73%; equivalente a 62 minutos). Aqui, novamente, as crianças mais jovens beneficiaram-se mais de orientação por ultra-som. O tempo para realizar o procedimento foi menor quando a orientação por ultra-som foi utilizada para pré-visualização antes do bloqueio neuroaxial (DMP -1,97, IC 95% -2,41 a -1,54; I2 = 0%; equivalente a 2,4 minutos; dois estudos com 122 participantes) ou com uma técnica fora de plano (DMP -0.68, IC 95% -0,96 a -0,40; I2 = 0%; equivalente a 94 segundos; dois estudos com 204 participantes). Em dois estudos (122 participantes), a orientação por ultra-som reduziu o número de tentativas de punção com a agulha necessárias para executar o bloqueio (DMP -0,90, IC 95% -1,27 a -0,52; I2 = 0%; equivalente a 0,6 punções com agulha por participante). Para dois estudos (204 participantes), não foi possível demonstrar uma diferença na incidência de punção vascular acidental quando a orientação por ultra-som foi utilizado para o bloqueio do neuroeixo, mas descobrimos que o número de participantes foi bem abaixo do tamanho ideal da informação (DR -0.07, IC 95% -0,19 a 0,04). Não houve relato de complicações maiores por qualquer dos 1241 participantes. Nós classificamos como alta a qualidade das evidências para o sucesso do bloqueio, escores de dor em uma hora, duração do bloqueio, o tempo para executar o bloco e o número de tentativas de punção com a agulha de bloqueio. Nós classificamos como baixa a qualidade da evidência para punção vascular acidental durante o bloqueio.

Notas de tradução: 

Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Clovis Tadeu Bueno da Costa)Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes: CD011436

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