Cirurgia versus tratamento conservador para lesão do ligamento cruzado anterior

Introdução

A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho é uma lesão comum em indivíduos jovens e ativos. Esse tipo de lesão pode levar a pessoa a ter instabilidade do joelho, o que aumenta seu risco ter outras lesões, como as lesões do menisco. Nos atletas, as lesões do LCA são frequentemente tratadas cirurgicamente. A cirurgia geralmente consiste na reconstrução do LCA. Isso envolve remover o ligamento lesado e substituí-lo por um enxerto de tendão proveniente de uma outra parte do joelho do paciente. O tratamento conservador (não cirúrgico) também pode ser usado para as pessoas que têm esse tipo de lesão no joelho. Esse tratamento geralmente envolve um programa de reabilitação progressiva que inclui exercícios para melhorar a força e o equilíbrio. O objetivo desta revisão foi avaliar os efeitos da cirurgia versus intervenções conservadoras para o tratamento de pessoas com lesão do LCA.

Resultados da pesquisa

Fizemos buscas por estudos publicados até 18 de janeiro de 2016 que compararam cirurgia versus tratamento conservador para o tratamento de pessoas com lesões do LCA. Encontramos um estudo com 121 adultos jovens e ativos que tinham tido uma lesão do LCA nas últimas quatro semanas. O estudo comparou cirurgia (reconstrução do LCA seguida de reabilitação estrutural) versus tratamento conservador (apenas reabilitação estrutural).

Principais resultados

O estudo não encontrou diferença entre cirurgia versus tratamento conservador nos escores de joelho relatados pelo próprio paciente após dois ou cinco anos. O estudo não apresentou o número de participantes em cada grupo que tiveram complicações graves ou não graves. Porém, houve três casos de ruptura do enxerto nas pessoas que foram operadas e vários pessoas no grupo de tratamento conservador ficaram com instabilidade no joelho. Vinte e três dos 59 participantes do grupo de tratamento conservador (39%) tiveram que fazer reconstrução do LCA ou cirurgia para reparar uma laceração do menisco dentro de dois anos e 30 (51%) foram operados no prazo de cinco anos. Existe alguma evidência de que um número semelhante de participantes dos dois grupos teve que fazer cirurgia para lesão do menisco dentro de cinco anos. Existe evidência de qualidade muito baixa de que mais pacientes do grupo operado tiveram danos no joelho. Isso indica que eles podem ter mais risco de desenvolver osteoartrose.

Qualidade da evidência

A qualidade da evidência foi limitada porque foi proveniente de apenas um estudo. O estudo tinha alto risco de viés porque não houve mascaramento dos profissionais de saúde nem dos participantes quanto ao tratamento. Em geral, a qualidade da evidência foi baixa. Isso significa que estamos incertos sobre os resultados do estudo e que novas pesquisas podem modificar nossas conclusões.

Conclusões

Em adultos jovens e ativos com lesão aguda do LCA, não existe diferença entre cirurgia versus tratamento conservador na função do joelho relatada pelos próprios pacientes, dois e cinco anos depois da intervenção. Porém, muitos participantes com ruptura do LCA ficaram com instabilidade articular após a reabilitação estrutural e optaram por fazer cirurgia posteriormente.

Conclusão dos autores: 

Para adultos com lesão aguda do LCA, existe evidência de baixa qualidade de que não há diferença entre cirurgia (reconstrução do LCA seguida por reabilitação estrutural) versus tratamento conservador (reabilitação estrutural apenas) para desfechos de função do joelho auto-relatados pelos pacientes dois e cinco anos depois da lesão. Porém, esses achados precisam ser avaliados no contexto de que muitos pacientes com ruptura do LCA permaneceram sintomáticos depois da reabilitação e posteriormente optam por cirurgia de reconstrução do LCA. Pesquisas adicionais, incluindo os dois estudos em andamento, poderão reduzir as limitações da evidência atual, proveniente de apenas um estudo pequeno com adultos jovens ativos.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma lesão comum que afeta principalmente indivíduos jovens e fisicamente ativos. A lesão é caracterizada por instabilidade articular que leva a uma diminuição da atividade. Isso pode levar o paciente a ter uma má qualidade de vida relacionada a complicações do joelho. A lesão pode também aumentar o risco do paciente desenvolver osteoartrose secundária do joelho. Não está claro se a estabilização cirúrgica do joelho através da reconstrução do LCA conduz a um melhor desfecho geral do que o tratamento não cirúrgico (conservador).

Objetivos: 

Avaliar os efeitos da cirurgia versus tratamento conservador para pacientes com lesão do LCA.

Métodos de busca: 

Fizemos buscas no Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (em 18 de janeiro de 2016), no Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2016, Issue 1), MEDLINE (1946 à primeira semana de 2016), MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations (18 de janeiro de 2016), EMBASE (1974 a 15 de janeiro de 2016), em plataformas de registros de ensaios clínicos (fevereiro de 2016) e em listas de referências.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos controlados e randomizados (ECR) que compararam cirurgia versus tratamentos conservadores em pacientes com ruptura do LCA. Incluímos estudos que avaliaram cirurgias para reconstrução do LCA usando qualquer método de reconstrução, tipo de técnica de reconstrução, fixação do enxerto ou tipo de enxerto.

Coleta dos dados e análises: 

Três autores de revisão, trabalhando de forma independente, avaliaram os títulos e resumos dos estudos identificados e obtiveram o texto completo dos que eram potencialmente relevantes. Dois autores, trabalhando de forma independente, confirmaram a elegibilidade dos estudos, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés usando a ferramenta da Cochrane (Cochrane Risk of Bias Tool). Utilizamos o sistema GRADE para avaliar a qualidade geral da evidência.

Principais resultados: 

Identificamos um estudo no qual 141 adultos jovens e ativos com lesão aguda do LCA foram randomizados para reconstrução do LCA seguida de reabilitação estrutural (62 pacientes com dados) ou para tratamento conservador com apenas reabilitação estrutural (59 pacientes). No desenho do estudo havia uma opção formal de reconstrução cirúrgica subsequente (tardia) do LCA no grupo de tratamento conservador, caso o participante solicitasse a cirurgia e preenchesse critérios pré-estabelecidos.

O estudo tinha baixo risco de viés de seleção e de relato, e alto risco de viés de desempenho e de detecção devido à ausência de mascaramento. O risco de viés de atrito foi incerto devido a um desequilíbrio no balanceamento dos grupos decorrente da exclusão de participantes após a randomização. Segundo o GRADE, a qualidade geral da evidência foi baixa para vários desfechos.

O estudo não identificou diferença entre as duas intervenções após dois anos para o escore subjetivo do joelho. Esse desfecho foi avaliado usando o escore médio em quatro das cinco subescalas do escore KOOS que varia de 0 (sintomas extremos) até 100 (ausência de sintomas). A diferença na alteração do KOOS-4 em relação às pontuações da linha de base foi MD -0,20, intervalo de confiança (IC) de 95% -6,78 a 6,38; N = 121 participantes; evidência de baixa qualidade. Também não houve diferença entra as intervenções após cinco anos: diferença na pontuação final do KOOS-4 MD -2,0, IC 95% -8,27 a 4,27; N = 120 participantes; evidência de baixa qualidade. O número total de participantes que tiveram uma ou mais complicações em cada grupo não foi relatado. Os eventos graves relatados no grupo da cirurgia foram predominantemente relacionados à cirurgia. No grupo do tratamento conservador, a maioria dos eventos graves foi instabilidade do joelho. O estudo também tinha dados incompletos sobre o total de participantes com falha no tratamento, incluindo a realização subsequente de cirurgia. Existe evidência de baixa qualidade de muito menos falhas no tratamento da lesão do LCA (definida como ruptura do enxerto ou reconstrução subsequente da LCA) no seguimento de dois anos no grupo de tratamento cirúrgico. Esse resultado é decorrente do fato que 39% (23/59) dos participantes do grupo de tratamento conservador optaram por tratamento cirúrgico devido à instabilidade do joelho após dois anos, e que 51% (30/59) optaram pela cirurgia após cinco anos. Existe evidência de baixa qualidade de que há pouca diferença entre as duas intervenções no número de pacientes submetidos a cirurgia do menisco em qualquer momento até cinco anos. Existe evidência de baixa qualidade de que não há diferenças clinicamente importantes entre os grupos nos escores dos componentes físicos avaliados no questionário SF-36 após dois anos. Existe evidência de baixa qualidade de um maior retorno ao mesmo nível ou a um nível superior de atividade esportiva após dois anos no grupo de reconstrução do LCA. Porém, o amplo IC 95% também incluiu o potencial para um retorno maior para os participantes do grupo de tratamento conservador. Supondo um retorno às atividades esportivas de 382 de cada 1000 pacientes tratados de forma conservadora, isso equivale a um retorno extra de 84 pacientes a cada 1000 tratados com cirurgia (IC 95% 84 pacientes a menos a 348 pacientes a mais). Existe evidência de qualidade muito baixa de maior incidência de osteoartrose detectada radiograficamente nos participantes do grupo cirúrgico: 19/58 (35%) versus 10/55 (18%).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brasil (Sávio Daniel Freire de Albuquerque Figueiredo e David Cesarino de Sousa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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