Pergunta da revisão
A oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo melhora os desfechos de saúde de recém-nascidos gravemente doentes que necessitam de suporte para respirar?
Introdução
Quando recém-nascidos têm dificuldade para respirar, eles podem precisar de ajuda externa para movimentar o ar para dentro e fora dos pulmões (ventilação). Existem diferentes métodos para fornecer esse suporte respiratório. A ventilação invasiva envia o ar por um tubo inserido na traqueia do bebê. Já a ventilação não invasiva entrega o ar por uma máscara colocada sobre a boca ou o rosto, ou por pequenos tubos posicionados nas narinas. A ventilação não invasiva é geralmente preferida, pois pode evitar complicações associadas à ventilação invasiva.
O que é a oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF)?
A oxigenoterapia com CNAF é uma forma de suporte respiratório não invasivo. Ela fornece oxigênio aquecido e umidificado em fluxos superiores a 2 litros por minuto, usando tubos inseridos nas narinas. A técnica pode oferecer vantagens em relação a outras formas de oxigenoterapia. No entanto, para recém-nascidos a termo (nascidos após 37 semanas de gestação) durante o primeiro mês de vida (período neonatal), as evidências sobre a segurança e a eficácia da CNAF ainda são limitadas. Além disso, não há consenso sobre seu uso nesse grupo de pacientes.
O que queríamos descobrir?
Queríamos saber se a oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo melhora os desfechos de saúde em recém-nascidos a termo gravemente doentes que necessitam de suporte respiratório no primeiro mês de vida, quando comparada a outros métodos de suporte não invasivo. Também queríamos saber se o uso da CNAF está associado a efeitos indesejados.
O que nós fizemos?
Realizamos uma busca até dezembro de 2022. Identificamos oito estudos que avaliaram a CNAF em um total de 654 recém-nascidos a termo. Seis desses estudos (625 participantes) forneceram dados para nossa análise principal. Comparamos e resumimos os resultados desses estudos, avaliando nossa confiança nas evidências com base no tamanho das amostras e nas limitações metodológicas observadas. Quatro estudos compararam os efeitos da CNAF versus pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), técnica que usa uma máquina para manter o ar sob pressão constante, entregue por uma máscara facial/oral ou por tubos nas narinas. Dois estudos compararam os efeitos da CNAF versus cânula nasal de baixo fluxo (CNBF), que fornece oxigênio a até 2 litros por minuto.
Principais resultados
Comparação entre CNAF versus CPAP: Nenhum dos estudos relatou mortes. A CNAF pode ter pouco ou nenhum efeito sobre a falha do tratamento, embora as evidências sejam muito incertas. Um estudo avaliou a ocorrência de doença pulmonar crônica (necessidade de suporte de oxigênio aos 28 dias de vida), mas nenhum bebê atendeu a esse critério. A CNAF pode ter pouco ou nenhum efeito na duração do suporte respiratório (período de tempo em que os neonatos recebem qualquer forma de suporte respiratório extra com ou sem adição de oxigênio), mas as evidência são muito incertas. A CNAF provavelmente resulta em pouca ou nenhuma diferença na duração da permanência na unidade de terapia intensiva (UTI). A CNAF pode reduzir a incidência de trauma nasal (lesão no tecido das narinas) e de distensão abdominal (acúmulo excessivo de ar no abdômen), mas as evidências são muito incertas.
Comparação entre CNAF versus CNBF: Nenhum dos estudos relatou mortes. As evidências sugerem que a CNAF pode reduzir ligeiramente a taxa de falha do tratamento. Nenhum estudo avaliou a incidência de doença pulmonar crônica. No entanto, a CNAF pode ter pouco ou nenhum efeito sobre a duração do suporte respiratório, o tempo de permanência na UTI ou a duração da internação hospitalar, embora as evidências sejam muito incertas. Ambos os estudos analisaram eventos adversos e não registraram nenhum.
Quais são as limitações das evidências?
Nossa confiança nas evidências varia de moderada a muito baixa. Três fatores principais contribuíram para essa redução na confiança das evidências: primeiro, alguns estudos eram pequenos e usaram métodos que provavelmente introduziram erros nos resultados. Segundo, houve uma inconsistência moderada entre os resultados dos diferentes estudos. Por fim, alguns estudos apresentaram amostras muito pequenas.
Conclusões
Em comparação com a CPAP, a CNAF pode resultar em pouca ou nenhuma diferença na falha do tratamento. A CNAP pode também ter pouco ou nenhum efeito na duração do suporte respiratório, embora a evidência seja muito incerta. A CNAF provavelmente resulta em pouca ou nenhuma diferença na duração da permanência na UTI. Além disso, a CNAF pode reduzir a incidência de trauma nasal e distensão abdominal, mas as evidência são muito incertas.
Em comparação com a CNBF, a CNAF pode reduzir ligeiramente a falha do tratamento. No entanto, a CNAF pode ter pouco ou nenhum efeito sobre a duração do suporte respiratório, o tempo de permanência na UTI ou a duração da internação hospitalar, embora as evidências sejam muito incertas.
Atualmente, não há evidências suficientes para elaborar diretrizes baseadas em evidências sobre o uso da CNAF no suporte respiratório de recém-nascidos a termo. Estudos maiores e metodologicamente robustos são necessários para avaliar melhor os possíveis benefícios ou riscos da terapia com cânula nasal de alto fluxo nessa população.
Em comparação com a CPAP, a CNAF pode resultar em pouca ou nenhuma diferença na falha do tratamento. A CNAP pode também ter pouco ou nenhum efeito na duração do suporte respiratório, embora a evidência seja muito incerta. A CNAF provavelmente resulta em pouca ou nenhuma diferença na duração da permanência na UTI. Além disso, a CNAF pode reduzir a incidência de trauma nasal e distensão abdominal, mas as evidência são muito incertas.
Em comparação com a CNBF, a CNAF pode reduzir ligeiramente a falha do tratamento. No entanto, a CNAF pode ter pouco ou nenhum efeito sobre a duração do suporte respiratório, o tempo de permanência na UTI ou a duração da internação hospitalar, embora as evidências sejam muito incertas.
Atualmente, não há evidências suficientes para elaborar diretrizes baseadas em evidências sobre o uso da CNAF no suporte respiratório de recém-nascidos a termo. Estudos maiores e metodologicamente robustos são necessários para avaliar melhor os possíveis benefícios ou riscos da terapia com cânula nasal de alto fluxo nessa população.
A insuficiência e a dificuldade respiratória em recém-nascidos são as principais causas de internações não eletivas em hospitais e unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN). Atualmente, métodos não invasivos de suporte respiratório são a abordagem preferida para tratar essas condições, pois ajudam a evitar as complicações associadas à intubação e à ventilação mecânica. Entre essas alternativas, a terapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) tem ganhado cada vez mais espaço como forma de suporte respiratório não invasivo. No entanto, as evidências sobre o uso da CNAF em recém-nascidos a termo (definidos como aqueles com idade gestacional ≥ 37 semanas, até um mês de vida pós-natal) ainda são limitadas, e não há consenso sobre sua segurança e eficácia nesse grupo.
Avaliar a segurança e a eficácia da oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo no suporte respiratório de recém-nascidos a termo, em comparação com outras formas de suporte respiratório não invasivo.
Realizamos buscas, em dezembro de 2022, nas seguintes bases de dados: Cochrane CENTRAL, PubMed, Embase, CINAHL, LILACS, Web of Science e Scopus. Também consultamos as listas de referências dos estudos recuperados e realizamos uma busca complementar no Google Acadêmico.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que investigaram o uso da oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo em recém-nascidos com idade gestacional ≥ 37 semanas até um mês de idade pós-natal (fim do período neonatal).
Dois autores da revisão avaliaram de forma independente a elegibilidade dos estudos, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés. Quando os estudos eram suficientemente homogêneos, realizamos uma metanálise utilizando diferenças médias (DM) para dados contínuos e risco relativo (RR) para dados dicotômicos, ambas com intervalos de confiança (IC) de 95%. Para RRs estatisticamente significativos, calculamos o número necessário para tratar para benefício adicional (NNTB). Utilizamos a abordagem GRADE para avaliar a certeza das evidências nos desfechos clinicamente importantes.
Incluímos oito estudos (654 participantes) nesta revisão. Destes, seis estudos (625 participantes) contribuíram para as análises primárias.
Quatro estudos compararam a oxigenoterapia com CNAF versus pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) no suporte respiratório de recém-nascidos a termo. Dois estudos (439 participantes) avaliaram o desfecho de morte, mas não houve eventos em nenhum dos grupos. A CNAF pode ter pouco ou nenhum efeito sobre a falha do tratamento, mas a evidência é muito incerta (RR 0,98; IC 95% 0,47 a 2,04; 3 estudos; 452 participantes; muito baixa certeza da evidência). Um estudo (375 participantes) avaliou a ocorrência de doença pulmonar crônica (necessidade de oxigênio suplementar aos 28 dias de vida), mas não houve eventos em nenhum dos grupos. A CNAF pode ter pouco ou nenhum efeito sobre a duração do suporte respiratório (qualquer forma de suporte respiratório não invasivo com ou sem oxigênio suplementar), mas a evidência é muito incerta (DM 0,17 dias, IC de 95% -0,28 a 0,61; 4 estudos; 530 participantes; muito baixa certeza da evidência). Provavelmente, a CNAF resulta em pouca ou nenhuma diferença no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) (DM 0,90 dias; IC 95% ‐0,31 a 2,12; 3 estudos; 452 participantes; moderada certeza da evidência). Além disso, a CNAF pode reduzir a incidência de trauma nasal (RR 0,16; IC 95% 0,04 a 0,66; 1 estudo; 78 participantes; muito baixa certeza da evidência) e de distensão abdominal (RR 0,22; IC 95% 0,07 a 0,71; 1 estudo; 78 participantes), mas as evidências são muito incertas.
Dois estudos compararam a oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) versus cânula nasal de baixo fluxo (CNBF), que fornece oxigênio suplementar de até 2 L/min. Dois estudos (95 participantes) avaliaram o desfecho de morte, mas não houve eventos em nenhum dos grupos. As evidências sugerem que a CNAF pode reduzir levemente a falha do tratamento (RR 0,44; IC 95% 0,21 a 0,92; 2 estudos; 95 participantes; baixa certeza da evidência). Nenhum estudo relatou resultados sobre o desfecho de doença pulmonar crônica (necessidade de oxigênio suplementar aos 28 dias de vida). A CNAF pode ter pouco ou nenhum efeito sobre a duração do suporte respiratório (DM - 0,07 dias, IC de 95% -0,83 a 0,69; 1 estudo, 74 participantes; muito baixa certeza da evidência), sobre o tempo de permanência na UTI (DM 0,49 dias, IC de 95% -0,83 a 1,81; 1 estudo, 74 participantes; muito baixa certeza da evidência) ou sobre o tempo total de internação hospitalar (DM - 0,60 dias, IC de 95% -2,07 a 0,86; 2 estudos; 95 participantes; muito baixa certeza da evidência), embora as evidências sejam muito incertas. Dois estudos (95 participantes) avaliaram eventos adversos, mas não registraram nenhum evento.
O risco de viés entre os desfechos foi em sua maioria baixo, embora tenhamos identificado algumas preocupações. A certeza das evidências variou de moderada a muito baixa, sendo rebaixada por risco de viés, imprecisão, indireção e inconsistência.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (André Silva de Sousa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org