Fechamento do forame oval patente versus tratamento medicamentoso para prevenir um novo derrame, ou eventos semelhantes, em pessoas que já tiveram um derrame de causa desconhecida.

Pergunta: Nós comparamos a segurança e a efetividade de dois tipos de tratamentos (colocação de um dispositivo numa veia versus tomar remédios) para prevenir um novo derrame, ou eventos semelhantes, em pessoas com forame oval patente que já tiveram um derrame de causa desconhecida.

Introdução: Algumas pessoas que tiveram um derrame (ou acidente vascular cerebral, AVC) sem causa conhecida (AVC criptogênico) têm um “forame oval patente” (FOP). Isso é uma espécie de buraco no coração, decorrente de um defeito congênito, que faz com que a parede interna, que separa o lado direito do lado esquerdo do coração, não fique completamente fechada. As pessoas com um FOP podem vir a ter novos derrames ou eventos semelhantes. Por isso, é importante fechar o FOP para impedir que isto aconteça. Existem dois possíveis tratamentos para esse problema: o uso de remédios para evitar um novo derrame (tratamento clínico) ou o fechamento percutâneo do forame oval, que envolve introduzir um dispositivo dentro de uma veia da virilha e empurrá-lo até ele chegar dentro do coração e aí servir para fechar o buraco existente na parede interna do coração. Não está claro qual desses tratamentos seria melhor para prevenir um novo derrame ou outros eventos similares.

Características do estudo: A evidência está atualizada até julho de 2014. A revisão incluiu três estudos randomizados multicêntricos (ou seja, realizados em vários locais diferentes) envolvendo um total de 2.303 participantes. Os três estudos recrutaram participantes com 60 anos ou menos, que tinham tido um AVC criptogênico ou um AVC menor e que tinham um FOP diagnosticado por ultrassom realizado por especialista em cardiologia. Foram sorteados 1.150 participantes para o grupo de fechamento percutâneo, que foi feito com o dispositivo Amplatzer em dois estudos, e com o dispositivo STARFlex em um estudo. O período médio de acompanhamento dos participantes dos três estudos foi inferior a cinco anos. Dois estudos foram patrocinados pela St Jude Medical e um estudo foi patrocinado pela NMT Medical.

Principais resultados: Comparado com o tratamento medicamentoso, o fechamento percutâneo do FOP não trouxe qualquer benefício significativo na redução do risco de os participantes terem um AVC recorrente ou eventos similares. No entanto, houve um possível efeito protetor para AVC nos participantes que receberam o dispositivo Amplatzer em comparação com aqueles que foram tratados com remédios. Não encontramos evidências de que o fechamento percutâneo aumentou a taxa de eventos adversos graves em geral. No entanto, o fechamento percutâneo aumentou o risco de novos casos a fibrilação atrial (um problema na frequência ou ritmo cardíaco) e esse efeito pode estar relacionado com o tipo de dispositivo usado.

Qualidade da evidência: Esta revisão sistemática seguiu as recomendações do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Foram incluídos três ensaios clínicos randomizados que compararam dois tipos de tratamentos (fechamento percutâneo versus medicamentos) para prevenir AVC recorrente ou eventos semelhantes em pessoas que tiveram AVC criptogênico e tinham FOP. O grande problema em termos de risco de viés foi a elevada taxa de abandono em comparação com a taxa de eventos nesses três estudos e as diferentes taxas de abandono entre os grupos. Por enquanto, não temos dados individuais para análise. Embora haja uma indicação do potencial benefício do fechamento do FOP com o dispositivo Amplatzer na prevenção de AVC recorrente, nossos resultados ainda precisam ser confirmados com mais estudos.

Conclusão dos autores: 

A combinação dos dados de ECRs recentes não mostrou diferença estatisticamente significativa entre o fechamento percutâneo e terapia medicamentosa na prevenção do AVC isquêmico recorrente. O fechamento percutâneo foi associado com aumento do risco para fibrilação atrial, mas não para eventos adversos graves.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Ainda não foi definida qual é a terapia ideal para prevenir o acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico recorrente em pessoas com forame oval patente (FOP). A escolha entre a terapia medicamentosa (tratamento antitrombótico com agentes antiplaquetários ou anticoagulantes) e o fechamento percutâneo do FOP tem sido objeto de intenso debate ao longo dos últimos anos. Apesar da falta de evidência científica, um número substancial de pessoas são submetidas ao fechamento percutâneo do FOP através da introdução de dispositivos endovasculares para a prevenção secundária do AVC.

Objetivos: 

1) comparar a segurança e efetividade do fechamento percutâneo versus o tratamento medicamentoso isolado para prevenir o AVC recorrente (fatal ou não) ou acidentes isquêmicos transitórios (AIT) em pessoas com FOP e histórico de AVC criptogênico ou AIT; 2) identificar subgrupos específicos de pessoas com maior probabilidade de se beneficiarem com o fechamento percutâneo para a prevenção secundária; 3) avaliar, se possível, a relação custo-benefício desta estratégia.

Estratégia de busca: 

Realizamos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Stroke Group Trials Register (julho de 2014), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 2, 2014), MEDLINE (1950 a julho de 2014) e EMBASE (1980 a julho de 2014). Também buscamos por estudos não publicados ou em andamento em sete plataformas de registro de ensaios clínicos e complementamos a busca analisando as listas de referências dos estudos identificados.

Critérios de seleção: 

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECR) que comparam a segurança e efetividade do fechamento percutâneo versus tratamento medicamentoso para a prevenção de AVC recorrente ou AIT em pessoas com FOP e um histórico de acidente vascular cerebral criptogênico ou AIT. Incluímos estudos publicados ou não publicados, em qualquer idioma, com ou sem cegamento.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos para a inclusão, avaliaram sua qualidade e risco de viés e extraíram os dados. Os dois desfechos primários foram: AVC isquêmico ou AIT (desfecho composto) e AVC isquêmico fatal ou não fatal recorrente. Os desfechos secundários foram: mortalidade por qualquer causa, eventos adversos graves (fibrilação atrial, infarto do miocárdio, hemorragias) e o sucesso do procedimento endovascular com fechamento efetivo do FOP. Usamos o método de Mantel-Haenszel para calcular o risco relativo (RR) combinado, sempre com o modelo de efeitos aleatórios, independentemente do grau de heterogeneidade. Usamos o método de variância inversa, com o modelo de efeitos aleatórios, para combinarmos os dados dos desfechos primários. Calculamos estimativas de efeito como taxa de incidência (Hazard Ratio, HR), que leva em consideração o tempo decorrido até a ocorrência do desfecho.

Resultados principais: 

Incluímos três ECRs envolvendo um total de 2.303 participantes: 1.150 randomizados para fechamento percutâneo e 1.153 para tratamento medicamentoso. Em geral, o risco de viés dos estudos foi considerado alto. O período médio de acompanhamento dos três estudos foi inferior a cinco anos. As características dos participantes no início do estudo (idade, sexo e fatores de risco vascular) foram semelhantes entre os estudos. As análises por intenção de tratar (ITT) não detectaram uma redução de risco estatisticamente significativa para o desfecho composto primário (AVC recorrente ou AIT) no grupo fechamento percutâneo, quando comparado com o grupo de tratamento medicamentoso: risco relativo, RR, de 0,73, e intervalo de confiança de 95%, IC, de 0,45-1,17. A análise tempo-evento combinando os resultados de dois ECRs também não mostrou uma redução significativa do risco com o fechamento percutâneo (HR 0,69; IC 0,43 - 1,13). Na avaliação da prevenção isolada do AVC, ainda assim o fechamento percutâneo não demonstrou benefício estatisticamente significativo (RR 0,61, CI 0,29 - 1,27; HR 0,55; IC 0,26-1,18). Na análise de sensibilidade incluindo os dois estudos que usaram a prótese “Amplatzer PFO occluder”, o fechamento por dispositivo percutâneo demonstrou um possível efeito protetor para AVC recorrente em comparação com a terapia medicamentosa (HR 0,38, IC 0,14 - 1,02); porém, esse efeito não atingiu significância estatística. O riscos geral de mortalidade por todas as causas e os efeitos adversos foram semelhantes nos grupos de fechamento percutâneo e terapia medicamentosa. No entanto, o fechamento percutâneo aumentou o risco de novos casos de fibrilação atrial (RR 3,50, IC 1,47 a 8,35) e isso pode estar associado ao tipo de dispositivo usado.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Alexandre Guerreiro). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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