Uso de máscara laríngea versus tubo endotraqueal para traqueostomia percutânea dilatacional em adultos gravemente enfermos

Pergunta da revisão

Comparamos diferentes formas de manter as vias aéreas dos pacientes, para que estes possam ser ventilados durante a abertura planejada da traqueia. Este procedimento é necessário para adultos internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) que precisam continuar recebendo ventilação artificial. Comparamos a segurança e eficácia de usar uma máscara laríngea versus um tubo endotraqueal.

Introdução

Pessoas adultas gravemente doentes internadas na UTI frequentemente precisam de ventilação mecânica (respiração com aparelhos) para ajudá-las a respirar. Inicialmente, essas pessoas são ventiladas com um tubo endotraqueal (TET) introduzido na sua traqueia. Porém, o uso prolongado de um TET pode causar danos na traqueia e laringe desses pacientes. Para evitar isso, os médicos podem fazer uma traqueostomia para introduzir o tubo respiratório diretamente na traqueia. Os médicos fazem uma abertura no pescoço e na traqueia da pessoa (traqueostomia) e inserem um tubo de traqueostomia nesta abertura para ventilar o paciente. Este procedimento, conhecido como traqueostomia percutânea dilatacional (TPD), é um dos procedimentos intervencionistas mais comuns realizados à beira do leito de pessoas internadas na UTI. Na TPD, os médicos usam uma cânula para perfurar a pele e chegar na traqueia. Em seguida, eles dilatam esse acesso para então inserir o tubo de traqueostomia.

Existe uma fase crítica na TPD. É quando a cânula traqueal é inserida e o tubo endotraqueal (que era a forma anterior do paciente respirar) é solto da traqueia e então removido. Várias complicações podem ocorrer nesta fase crítica.

O TET pode ser danificado e o paciente pode não receber oxigênio suficiente, o conteúdo estomacal pode entrar nos pulmões causando uma infecção pulmonar grave, o esófago pode ser danificado e o ar pode entrar no espaço entre os pulmões e a parede torácica, ou os tecidos do tórax podem ficar inflamados.

Uma máscara laríngea (ML) é frequentemente utilizada para anestesia geral e também pode ser usada durante a TPD. Essa máscara é fixada na garganta e não necessita ser retirada durante a TPD. Porém, a vedação da máscara não é tão eficaz como a de um tubo endotraqueal.

Características do estudo

A evidência está atualizada até janeiro de 2018. Incluímos nove ensaios clínicos controlados e randomizados (517 participantes). Os estudos incluíram entre 40 e 73 participantes.

Principais resultados

Embora o uso da ML possa encurtar o período de insegurança da via aérea, é mais provável que o procedimento tenha de ser alterado.

Apenas um pequeno estudo com 40 participantes avaliou o número de pessoas que morreram por qualquer causa durante sua estadia no hospital. Esse estudo não encontrou diferenças entre os grupos de tratamento. Os cinco estudos (281 participantes) que avaliaram o risco de morte durante o próprio procedimento relataram que ninguém morreu nesse momento. Oito estudos avaliaram o número de participantes com um ou mais eventos adversos graves e não encontraram evidência clara de benefício entre o uso de máscara laríngea versus tubo endotraqueal (467 participantes). Os eventos adversos graves que ocorreram foram: irregularidade no ritmo dos batimentos cardíacos, baixas concentrações de oxigênio no sangue, deslocamento acidental do TET ou da ML, danos em partes do TET, pequenos sangramentos e refluxo de alimentos ingeridos para as vias aéreas. Nenhum dos dois métodos foi superior em termos de prevenção de qualquer evento adverso.

A duração do procedimento foi claramente mais curta no grupo da máscara laríngea, em mais de um minuto (6 estudos, 324 participantes). Porém, esse benefício se contrapôs ao maior risco de precisar mudar para um procedimento diferente (8 estudos, 434 participantes). As complicações no longo prazo não foram suficientemente investigadas.

Qualidade da evidência

Consideramos a qualidade da evidência muito baixa ou baixa, porque não conseguimos obter informações importantes sobre os métodos usados para conduzir estes estudos. Tivemos sérias preocupações sobre as limitações dos estudos, o pequeno número de participantes nos estudos, e a variação nos resultados dentro e entre os estudos (imprecisão). A maioria dos estudos teve limitações na avaliação e no relato de resultados relevantes para os pacientes. O primeiro estudo foi publicado em 2002 e as técnicas têm melhorado ao longo do tempo desde então.

Conclusão dos autores: 

A evidência sobre a segurança da ML para a TPD é demasiadamente limitada para permitir conclusões sobre sua eficácia ou segurança em comparação com a TET. Embora o uso de ML possa encurtar o período em que a via aérea não está garantida, essa intervenção também pode estar associada com taxas mais altas de conversão. Além disso, as complicações tardias não foram suficientemente investigadas. O nível da evidência é baixo pois esses resultados são baseados, principalmente, em ensaios clínicos com poucos participantes, conduzidos em centros isolados. Estudos com baixo risco de viés e centrados em complicações tardias e desfechos relevantes para os pacientes são necessários para possibilitar conclusões definitivas sobre a segurança deste procedimento. Também é necessário investigar mais a relação entre o tipo de ML e o sucesso do procedimento.

Há dois estudos aguardando classificação. Sua avaliação poderá modificar as conclusões desta revisão sistemática.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A traqueostomia percutânea dilatacional (TPD) é um dos procedimentos cirúrgicos à beira-leito mais comuns realizados em unidades de terapia intensiva (UTI), em adultos gravemente enfermos que necessitam de ventilação prolongada. A TPD está associada a complicações relevantes que podem ameaçar a vida, como: A ruptura do manguito ou a extubação acidental podem levar à hipoxia, aspiração ou perda da via aérea. A perfuração do esôfago ou a criação de um falso pertuito durante a dilatação ou a substituição do tubo de traqueostomia podem levar a quadros de pneumotórax ou enfisema. Pode ocorrer infecção da ferida que pode causar mediastinite, especialmente nos casos de falso pertuito ou em pacientes que fizeram traqueostomias precocemente pós-esternotomia após cirurgia cardíaca. Durante o procedimento, a via aérea do paciente pode ser mantida com um tubo endotraqueal (TET) ou uma máscara laríngea (ML). Esta é a atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 2014.

Objetivos: 

Avaliar a segurança e a efetividade do uso de ML versus TET em adultos gravemente enfermos submetidos a TPD na UTI.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados até 9 de janeiro de 2018: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE e Embase. Fizemos buscas por ensaios clínicos em curso no metaRegister of Controlled Trials (mRCT). Fizemos buscas manuais por estudos elegíveis nos anais de cinco congressos anuais relevantes. Contatamos autores dos estudos e especialistas na área para tentar identificar dados não publicados e estudos em andamento. Revisamos as listas de referências de todos os ensaios clínicos incluídos e de revisões sistemáticas relevantes.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios controlados randomizados (ECR) que compararam o uso de máscara laríngea versus tubo endotraqueal em adultos gravemente doentes internados na UTI e submetidos à TPD eletiva. Os participantes não deveriam ter lesões ou doenças na face ou pescoço. Não houve restrições de idiomas, ou momento da realização ou técnica da TPD.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, avaliaram a elegibilidade e a qualidade metodológica de cada estudo e realizaram a extração dos dados. Os desfechos primários foram: mortalidade por todas as causas, mortalidade relacionada aos procedimentos, e número de participantes com um ou mais eventos adversos graves. Sempre que possível, combinávamos estudos homogêneos em meta-análises. Usamos a ferramenta 'Risco de viés' da Cochrane e o GRADE para avaliar a qualidade da evidência dos desfechos primários.

Resultados principais: 

Incluímos nove ECRs nesta revisão, envolvendo 517 participantes.

Os estudos tinham um risco de viés alto ou incerto. A principal razão para isso foi a baixa qualidade metodológica ou a falta de dados, mesmo depois de contatarmos os autores dos estudos. No geral, o tamanho amostral dos estudos foi pequeno, variando entre 40 até 73 participantes por estudo.

Em um estudo (40 participantes) houve três mortes no grupo ML e duas mortes no grupo TET. Porém, nenhuma das mortes estava relacionada com o procedimento (evidência de qualidade muito baixa).

Cinco estudos (281 participantes) avaliaram mortes relacionadas aos procedimentos e relataram que não houve nenhuma morte durante os mesmos (evidência de qualidade muito baixa).

É incerto se houve diferença no número de pessoas com um ou mais eventos adversos graves entre os grupos ML e TET: razão de risco (RR) 0,86, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,41 a 1,80, 467 participantes, 8 estudos, evidência de qualidade muito baixa.

A duração do procedimento parece ser menor no grupo ML: diferença média (DM) -1,46 minutos, IC 95% -1,92 a -1,01 minutos, 6 estudos, 324 participantes, evidência de baixa qualidade.

Porém, a falha do procedimento parece ser maior no grupo randomizado para ML, levando à conversão para outro procedimento: RR 2,82, IC 95% 1,22 a 6,52, 8 estudos, 439 participantes, evidência de baixa qualidade.

Não houve evidência clara de diferenças entre os grupos TET versus ML para todos os outros desfechos. Apenas um estudo seguiu os participantes em busca de complicações tardias relacionadas com a intervenção e não encontrou evidência clara de benefício entre os grupos de tratamento.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Afiliado Rio de Janeiro / Faculdade de Medicina de Petrópolis, Cochrane Brazil (Eduardo Franklin Leitão e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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