危重症成人经皮切开气管置管扩张术与喉罩的比较

系统综述问题

我们比较了保护患者气道使患者在计划气管切开期间可持续通气的不同方法。在重症监护病房(ICU)住院一段时间并持续需要人工通气的成人需要这一操作。本研究对使用喉罩与现有的气管插管在手术中的安全性和有效性进行了比较。

研究背景

重症监护病房中的重症成人通常需要机械通气以帮助他们呼吸。最初,他们使用放置在气管中的气管插管(ETT)进行通气。接受长期通气的患者可能需要进行气管造口术,将呼吸管直接置于气管中,以避免气管插管损伤气管和喉。即在颈部和气管(气管造口术)中形成一个开口,然后将气管切开插管插入该开口中为患者通气。该过程被称为经皮扩张气管切开术(PDT),并且是ICU中最常见的床旁介入手术之一。PDT使用套管经皮穿刺至气管,然后扩大(扩张)该通道,以将气管造口管置于气管中。

插入气管套管,之前通过ETT进行呼吸的方式被缓解,然后移开ETT,这时PDT进入了关键阶段。在此阶段可能会发生一些并发症。

比如ETT可能会损坏,患者可能无法获得足够的氧气,胃中的内容物可能会进入肺部导致严重的肺部感染,食道可能受到破坏,并且空气可能进入肺与胸壁的间隙, 胸部组织可能发炎。

喉罩(LMA)通常用于全身麻醉,也可以在PDT操作中使用。尽管LMA的密封效果不如ETT的密封效果好,但它被固定在喉部,且不必在PDT操作中撤除。

研究特征

证据检索截至时间为2018年1月。我们纳入了9项随机对照试验(517名受试者)。每项试验受试者数量在40至73之间。

主要研究结局

尽管使用LMA可以缩短气道不安全的时间,但更可能需要更换成其他手术。

只有一项40人参与的小型试验报告了住院期间因各种原因死亡的人数,两组之间没有差别。在报告该结果的五项研究(281名受试者)中,没有人因为手术本身而死亡。八项研究报告了发生一件或多件严重不良事件的受试者数量,没有明显证据表明喉罩或气管插管的受益(467名受试者)。发生的严重不良事件包括心律不齐,血氧浓度过低,ETT或LMA意外移位,ETT部分损坏,少量出血以及吞咽的食物反流到气道。两种方法在预防任何不良事件方面都没有优势。

喉罩组的手术时间明显缩短了超过一分钟(6个研究,324名参受试者)。这一获益与需要转到另一种手术的更高风险相关(8项研究,434名受试者)。长期并发症没有得到充分的观察。

证据质量

我们认为证据质量很低或低,因为我们无法获得有关开展这些研究的方法的重要信息。我们对研究的局限性,研究的受试者人数少以及研究内部和研究之间发现的差异(不精确)表示严重担忧。大多数研究仅限于报告患者相关的结局。第一项研究发表于2002年,此后技术随着时间的推移而得到了改进。

作者结论: 

关于LMA用于PDT的安全性的证据太有限,以至于不能得出与ETT相比其有效性或安全性的结论。尽管LMA程序可能会缩短气道不安全的时间,但也可能导致手术转化率升高。此外,晚期并发症也没有得到充分的观察。这些结果主要基于小样本的单中心试验,因此证据水平仍然为低。为得出与该手术相关的安全性的明确结论,关注晚期并发症和患者相关结局的低偏倚风险的研究是必要的。此外,还应进一步评价成功放置LMA对所使用的LMA类型的依赖性。

有两项研究正在等待分级,评价后可能会改变结论。

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研究背景: 

经皮扩张气管切开术(PDT)是重症监护病房(ICU)需要持续通气的重症成人身上执行的最常见的床旁外科手术之一。PDT与威胁生命的相关并发症有关:气囊破裂或意外拔管可导致缺氧、误吸或气道阻塞。食管刺穿或在气管切开术的扩张或更换过程中产生假通道,可导致气胸或肺气肿。伤口感染可能会引起纵隔炎,特别是在假通道形成后或在心脏手术后早期行气管切开术的患者中。在手术过程中,可以使用气管插管(ETT)或喉罩(LMA)固定患者的气道。这是2014年首次发表的综述的更新版本。

研究目的: 

评价LMA对比ETT在重症监护病房接受PDT手术的危重病人中的安全性和有效性。

检索策略: 

我们的检索截至2018年1月9日,包括以下数据库:Cochrane 对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE数据库和Embase数据库。我们在对照试验的meta Register(mRCT)中检索了正在进行的试验。我们在五个相关年度大会的会议记录中人工检索了相关研究。对于未发表的数据和正在进行的试验我们联系了研究作者和专家。我们在所有纳入试验和相关系统评价的参考文献列表中搜索了进一步的相关研究。

纳入排除标准: 

我们纳入了比较了喉罩与气管内插管在重症监护病房接受选择性PDT治疗的危重病人中的应用的随机对照试验(RCT)。我们对语言,时间或实施PDT的技术没有任何限制。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立评价了每项研究的纳入资格和方法学质量,并进行了数据提取。我们的主要结局是全因死亡率,与手术相关的死亡率以及发生一项或多项严重不良事件的受试者数。在可能的情况下,将同类研究相结合进行meta分析。我们使用Cochrane's 'Risk of bias'工具和GRADE来评价关键结果的证据质量。

主要结果: 

该综述纳入了9项RCT,涉及517名受试者。

这些研究均为高偏倚风险,或偏倚风险不明确。造成这种情况的主要原因是方法学质量低下或资料缺失,即使在与研究作者联系后也是如此。研究规模通常很小,最少40名,最多73名受试者。

在一项研究中(40名受试者),LMA组报告3人死亡,ETT组报告2人死亡,尽管这些死亡都与手术无关(证据质量很低)。

五项研究(281名受试者)报告了与手术相关的死亡,声明根本没有发生与手术相关的死亡(非常低质量的证据)。

LMA与ETT在发生一种或多种严重不良事件的人数上是否存在差异尚不确定(风险比RR=0.86,95%CI [0.41, 1.80];467名受试者,8项研究,非常低质量的证据)。

LMA组的手术时间可能较短(平均差MD=-1.46分钟,95%CI [-1.92, -1.01];6项研究,324名受试者,低质量证据)。

然而,随机分配情况下,需要转换为其他手术的手术失败率可能在LMA组中更高(RR=2.82,95%CI [1.22, 6.52]; 8项研究,439名受试者,低质量证据)。

我们没有发现任何明显的证据表明ETT和LMA组在所有其他结局方面存在差异。只有一项研究提供了与干预相关的后期并发症的随访资料,没有明确的证据表明任何治疗组有获益。

翻译备注: 

译者:李玉琦,审校:朱思佳,北京中医药大学循证医学中心。2019年3月18日。

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