A estenose lombar ocorre quando o canal por onde os nervos da coluna transitam se estreita, provocando pressão em tais estruturas e conseqüentemente dor na coluna lombar e membros inferiores. Apesar de muitos pacientes relatarem que as dores nas pernas melhoram após a cirurgia, a dor na coluna não se altera e o paciente continua apresentando redução importante da capacidade de desenvolver suas atividades diárias. Essa revisão foi conduzida com o intuito de identificar se um programa supervisionado de exercício (programa de reabilitação) realizado após a cirurgia é mais eficaz que a prática de rotina na melhora das atividades diárias do paciente.
Nós identificamos um número muito restrito de trabalhos desenvolvidos na área – somente três estudos foram elegíveis para inclusão. No total, mais de 300 participantes foram incluídos na revisão. Cada estudo incluiu um programa de reabilitação de 30 a 90 minutos de duração, oferecido uma ou duas vezes por semana e iniciando de seis a 12 semanas apos a cirurgia.
Nós observamos que programas de exercício especialmente desenvolvidos para pacientes que se submeteram à cirurgia de descompressão podem ajudar na redução da dor lombar e proporcionar melhora na capacidade de realizar atividades diárias. Isso foi observado tanto a curto (até seis meses apos cirurgia) quanto a longo (12 meses apos cirurgia) prazo. Como somente três estudos foram incluídos na revisão, nós não poderemos afirmar, no entanto, se estudos futuros poderão ou não alterar os resultados atuais.
As evidências sugerem que a reabilitação ativa não é mais efetiva do que a prática de rotina na melhora da funcionalidade a curto ou longo prazo. Achados semelhantes foram observados para os desfechos secundários, incluindo melhora na dor a curto prazo, e melhora na dor lombar e de membros inferiores a longo prazo. A relevância clínica desses efeitos é de média a pequena. Nossa avaliação das evidências foi limitada pelo pequeno número de estudos disponíveis, e estudos futuros são necessários.
A estenose lombar é uma causa comum de dor lombar e pode também causar dor na região glútea e membros inferiores, principalmente durante a caminhada. Vários tipos de tratamento são oferecidos para essa condição, dentre os quais, a cirurgia se destaca como opção mais indicada para o alívio da dor e controle da incapacidade. No entanto, o desfecho clinico da cirurgia não é ideal e, uma grande parte dos pacientes não se recupera da incapacidade após o tratamento. Nenhum tratamento pós-cirúrgico baseado em evidências científicas foi preconizado até o momento, fato que justifica a atual revisão.
Determinar se os programas ativos de reabilitação pós-cirúrgica para a estenose lombar apresentam algum impacto no desfecho clínico e se tais programas são superiores à prática pós-cirúrgica de rotina.
Nós pesquisamos as bases de dados CENTRAL (The Cochrane Library, volume maisrecente), Cochrane Back Review Group Trials Register, MEDLINE, EMBASE, CINAHL e PEDro,
Nós consideramos ensaios clínicos randomizados que compararam o efeito da reabilitação ativa versus prática de rotina em adultos (> 18 anos de idade) com diagnóstico confirmado de estenose lombar e submetidos a cirurgia de decompressão (com ou sem fusão) pela primeira vez.
Dois revisores extraíram os dados independentemente de todos os ensaios clínicos incluídos na revisão, utilizando um formulário pré-desenvolvido. Nós contatamos os autores dos ensaios originais para solicitar dados adicionais e não publicados, necessários para as análises. As características demográficas e dados clínicos pré-tratamento dos participantes, intervenções, comparações, avaliação pós-tratamento e desfechos clínicos permitiram a análise de homogeneidade clínica dentre os ensaios clínicos incluídos. A relevância clínica foi avaliada independentemente usando as cinco perguntas recomendadas pelo Cochrane Back Review Group (CBRG), e o risco de viés dentre os estudos foi determinado usando-se os critérios recomendados pelo mesmo grupo.
Os resultados de estudos individuais foram agrupados em metanálises quando apropriado. Para desfechos contínuos, foi calculada a diferença de média (DM) quando a mesma escala foi utilizada em todos os estudos, e a diferença de média ponderada (DMP) quando diferentes escalas foram utilizadas. Quando médias e desvio padrão de desfechos reportados não indicavam distribuição normal dos dados, tais parâmetros eram re-escalados em log natural para todos os estudos da comparação, e a metanálise conduzida em escala log. Os resultados das análises em escala log eram então reconvertidos para a escala normal. Modelos de efeito fixo com peso calculado por meio do inverso da variância foram utilizados para o cálculo do efeito do tratamento na ausência de heterogeneidade estatística. Quando heterogeneidade substancial foi detectada, o modelo de efeito randômico foi utilizado.
O desfecho primário considerasdo foi o estado funcional, medido através de escala funcional específica. Os desfechos secundários incluíram dor no membro inferior, dor lombar, melhora global e saúde geral. Nós consideramos significância estatística e clínica nos desfechos avaliados. O sistema GRADE foi utilizado para avaliar a qualidade geral da evidência para cada desfecho, baseado em cinco critérios que classificam as evidências em cinco níveis, variando de alta qualidade a qualidade muito baixa.
Nossa busca identificou 1,726 resultados, e um total de três estudos (N = 373 participantes) incluídos na revisão e metanálise. Todos os estudos foram classificados como sendo de baixo risco de viés e, nenhum estudo apresentou taxa insatisfatória de abandono de participantes em número total, ou particularmente em um dos grupos de tratamento. Aderência ao tratamento e/ou protocolo foi igualmente satisfatória e diferenças sistemáticas de pré-tratamento, entre os grupos, em termos de desfecho primário não foram observadas.
Resultados de curto prazo (até seis meses pós-cirúrgico):
Evidências de qualidade moderada proveniente de três estudos (N = 340) demonstraram que a reabilitação ativa é mais efetiva do que a prática de rotina na melhora da funcionalidade (log DMP -0.22, 95% intervalo de confiança (IC) -0.44 a 0.00, correspondente à melhora percentual média (redução na escala padronizada de função) de 20%, 95% IC 0% a 36%) e na dor lombar (log DM -0.18, 95% CI-0.35 a -0.02, correspondente à melhora percentual média (redução na escala VAS) de 16%, 95% IC 2% a 30%). Em contrapartida, evidências de baixa qualidade sugerem que reabilitação não é mais efetiva do que prática de rotina na redução da dor de membros inferiores (log DM -0.17, 95% IC -0.52 a 0.19, correspondente à melhora percentual média (redução na escala VAS) de 16%, 95% IC 21% de piora nos sintomas a 41% de melhora dos sintomas). Evidências de baixa qualidade proveniente de dois ensaios clínicos (N = 238) indicam que a reabilitação não oferece qualquer benefício adicional na saúde geral quando comparada à prática de rotina (DM 1.30, 95% IC -4.45 a 7.06).
Resultados de longo prazo (12 meses pós-cirúrgico)
Evidências de qualidade moderada proveniente de três estudos (N = 373) demonstraram que a reabilitação é mais efietiva do que a prática de rotina na melhora da funcionalidade (log DMP -0.26, 95% IC -0.46 a -0.05, correspondente à melhora percentual média (redução na escala padronizada de função) de 23%, 95% IC 5% a 37%), e dor lombar (log DM -0.20, 95% IC -0.36 a -0.05, correspondente à melhora percentual média (redução na escala VAS) de 18%, 95% IC 5% to 30%). Existem ainda evidências de qualidade moderada (N = 373) para mehora na dor nos membros inferiores (log DM -0.24, 95% IC -0.47 a -0.01, correspondente à melhora percentual média (redução na escala VAS) de 21%, 95% IC 1% a 37%). Em contrapartida, existem evidênciam de baixa qualidade proveniente de dois estudos (N =273) que sugerem que a reabilitação não é mais efetiva do que a prática de rotina em termos de melhora da saúde geral (DM -0.48, 95% IC -6.41 a 5.4).
Nenhum estudo reportou dados de efeitos colaterais.
Traduzido por: Manuela Ferreira, the George Institute for Global Health/Sydney Medical School, the University of Sydney, Sydney, Australia; Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brasil Contato: cochranetranslation@gmail.com;portuguese.ebm.unit@gmail.com