Clonidina como pré-medicação para dor pós-operatória em crianças

Pergunta da revisão

Nós revisamos as evidências sobre os efeitos de dar clonidina antes da anestesia (isto é, como pré-medicação) na dor pós-operatória em crianças.

Introdução

Dor após operações continua a ser um grande problema para crianças submetidas à cirurgia. A pré-medicação é a prática de dar um medicamento para reduzir a ansiedade ou proporcionar sedação, ou ambos, antes da anestesia. Pré-medicação também pode ser utilizada para proporcionar alívio da dor após cirurgia. A clonidina é por vezes utilizada como uma pré-medicação pois acredita-se ter alguns efeitos úteis, tais como o alívio da dor, sedação e redução da ansiedade. Nós investigamos se a clonidina como pré-medicação proporciona alívio da dor após cirurgia em crianças.

Características do estudo

A evidência é atual para Dezembro de 2012. Identificamos um total de 11 estudos controlados, incluindo um total de 742 crianças, onde a clonidina foi comparado com outro medicamento ou a um tratamento falso (placebo).

Resultados principais

Encontramos evidências de que quando a clonidina é administrada numa dose adequada (4 µg/kg) é eficaz na redução do alívio da dor, após a cirurgia em crianças (e provavelmente reduz a dor das crianças), quando comparado com um placebo. A evidência é menos clara quando a clonidina é comparada com o sedativo midazolam; isso é provávelmente relacionado com diferenças no desenho dos ensaios clínicos. Os efeitos colaterais da clonidina não parecem ser um problema significativo nas doses utilizadas, embora em alguns dos estudos, os investigadores tomaram medidas para prevenir tais efeitos colaterais pelo uso de outros medicamentos.

Qualidade da evidência

No geral, a evidênciasaté agora é de qualidade baixa ou incerta. São necessárias mais pesquisas para confirmar as condições em que a clonidina como pré-medicação é mais eficaz em crianças.

Conclusão dos autores: 

Havia apenas 11 ensaios clínicos relevantes que estudaram 742 crianças submetidas à cirurgia, quando a pré-medicação com clonidina foi comparado com placebo ou outro tratamento medicamentoso. Apesar da heterogeneidade entre os ensaios clínicos, a pré-medicação clonidina em uma dosagem adequada (4 µg/kg) estava susceptível a ter efeito benéfico sobre a dor pós-operatória em crianças. Os efeitos colaterais foram mínimos, mas alguns estudos usaram atropina profilaticamente com a intenção de prevenir a bradicardia e hipotensão. Mais pesquisas são necessárias para determinar em quais condições a clonidina como pré-medicação é mais eficaz no alívio da dor pós-operatória em crianças.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Dor pós-operatória continua a ser um problema significativo após a cirurgia pediátrica. A pré-medicação com um agente adequado pode melhorar a sua conduta. A clonidina é um agonista alfa-2 adrenérgico que tem propriedades sedativas, ansiolíticas e analgésicas. E, portanto, pode ser usada como pré-medicação para reduzir a dor pós-operatória em crianças.

Objetivos: 

Avaliar a evidência para a efetividade da clonidina, quando administrada como pré-medicação, na redução da dor pós-operatória em crianças com menos de 18 anos de idade. Buscamos também evidência de quaisquer efeitos colaterais clinicamente significativos.

Estratégia de busca: 

Buscamos no Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) em The Cochrane Library (Edição 12, 2012) , Ovid MEDLINE (1966 a 21 de Dezembro de 2012) e Ovid EMBASE (1982 a 21 de Dezembro de 2012), bem como listas de referência de outros artigos relevantes e registos de ensaios clínicos on-line.

Critérios de seleção: 

Incluímos todos os ensaios clínicos controlados randomizados (ou quasi-randomizado), comparando a clonidina como pré-medicação com o placebo, uma alta dose de clonidina, ou outro agente quando utilizado para cirurgia ou outro procedimento invasivo em crianças com idade inferior a 18 anos e onde a dor ou um substituto (principalmente a necessidade de analgesia suplementar) foi relatado.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores realizaram de forma independente a pesquisa de banco de dados, decidiram sobre a elegibilidade da inclusão de publicações, a qualidade do estudo determinado e os dados extraídos. Eles, então, resolveram as diferenças entre os seus resultados por meio da discussão. Os dados foram inseridos no RevMan 5 para análise e apresentação. Análises da sensibilidade foram realizadas, conforme apropriado, para excluir os estudos com um alto risco de viés.

Resultados principais: 

Identificamos 11 ensaios clínicos investigando um total de 742 crianças nos braços de tratamento relevantes à nossa pergunta estudo. Riscos de viés nos estudos eram principalmente baixo ou incertos, mas dois estudos tiveram aspectos da suas metodologias que tinha um alto risco de viés. No geral, a qualidade da evidência dos estudos agrupados foi baixa ou tinham risco incerto de viés. Quatro ensaios clínicos compararam a clonidina com um placebo ou nenhum tratamento, seis estudos compararam a clonidina com midazolam, e um estudo comparou a clonidina com fentanil. Houve heterogeneidade metodológica substancial entre os ensaios clínicos; a dose e via de administração da clonidina variaram com as populações de pacientes, os tipos de cirurgia e os resultados medidos. Por isso, foi difícil combinar os resultados de alguns ensaios clínicos para meta-análise.

Quando a clonidina foi comparada com o placebo, estudos de agrupamento de baixo ou risco incerto de viés, a necessidade de analgesia adicional foi reduzida quando a clonidina foi administrada como pré-medicação por via oral a 4 µg/kg (razão de risco (RR) 0,24, intervalo de confiança (IC) 95% 0,11 a 0,51). Apenas um pequeno ensaio clínico (15 pacientes por braço) comparou clonidina com midazolam para o mesmo desfecho; isto também encontrou uma redução na necessidade de analgesia pós-operatória adicional (RR de 0,25, IC 95% 0,09 a 0,71) quando a clonidina como pré-medicação foi administrado por via oral 2 ou 4 µg/kg comparado com midazolam por via oral 0,5 mg/kg. Um ensaio clínico comparando clonidina por via oral 4 µg/kg com fentanil intravenoso 3 µg/kg não encontrou nenhuma diferença estatisticamente significante na necessidade de medicação analgésica de resgate (RR 0,89, IC 95% 0,56 a 1,42). Quando a clonidina 4 µg/kg foi comparada com clonidina 2 µg/kg, não houve diferença estatisticamente significante no número de pacientes que necessitaram de analgesia adicional, a favor da dose mais elevada, como relatado por um único ensaio clínico de qualidade superior (RR 0,38 , IC 95% 0,23 a 0,65).

Os efeitos da clonidina sobre os escores de dor eram difíceis de interpretar devido a diferenças na metodologia dos estudos, as doses e vias de administração do medicamento, e a escala de dor usada. No entanto, quando dado numa dose de 4 µg/kg, a clonidina pode ter reduzido o requerimento de analgesia após a cirurgia. Não houve efeitos colaterais significativos da clonidina que foram relatados como hipotensão grave, bradicardia e sedação excessiva que exige intervenção. No entanto, vários estudos usaram atropina profilaticamente com o objetivo de prevenir tais efeitos adversos.

Notas de tradução: 

Tradução CD009633. Traduzido por: Joyce Mendes Soares, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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