Investigação com PET-CT para avaliar a extensão do carcinoma pulmonar de células não pequenas dentro do tórax

Na ausência de metástases a distancia, as opções de tratamento para o carcinoma pulmonar de células não pequenas, dependem de quanto a doença se espalhou para os diferentes linfonodos dentro do tórax, isto é, o estágio da doença. Se o câncer não se espalhou para além dos linfonodos mais próximos (N1), a cirurgia muitas vezes é o tratamento de escolha. Outras opções de tratamento para estes pacientes incluem tratamento tanto com radioterapia, quimioterapia, ou ambos. O planejamento para o tratamento ideal é, portanto, extremamente dependente estadiamento acurado da doença. PET-CT é um método não-invasivo de estabelecer a propagação do CPNPC dentro do tórax e outras partes do corpo, que está cada vez mais disponível e utilizado por equipes multi-disciplinares de câncer de pulmão. Embora a natureza não invasiva do PET-CT constitui uma das principais vantagens do teste, PET-CT pode ser insuficiente em termos de detecção de malignidade em linfonodos de tamanho normal e na exclusão de malignidade em pacientes com coexistência de doenças inflamatórias ou infecciosas. Nós examinamos a acurácia de PET-CT em estabelecer a propagação do câncer em pacientes com suspeita ou confirmação de CPNPC que são potencialmente candidatos para o tratamento cirúrgico com intenção curativa.

Foram incluídos 45 estudos, e com base nos critérios para a positividade da PET-CT, foram realizadas duas análises principais. Nos 18 estudos (2.823 participantes) no grupo Atividade > fundo , PET-CT apresentou uma acurácia para identificar 77,4% (IC 95% 65,3-86,1) dos participantes com CPNPC com propagação além dos linfonodos N1 e 90,1% (IC 95% 85,3-93,5) dos participantes sem propagação além dos linfonodos N1. Nos 12 estudos (1656 participantes) no grupo SUVmax de ≥ 2,5 , PET-CT identificou com acurácia de 81,3% (IC 95% 70,2-88,9) dos participantes com propagação para além dos linfonodos N1 e 79,4% (IC 95% 70-86,5 ) dos participantes sem propagação além dos linfonodos N1. No entanto, os resultados variaram muito entre os estudos em cada análise, bem como a qualidade e tamanho dos próprios estudos, país de origem do estudo, o percentual de participantes com adenocarcinoma, a dose de FDG, e tipo de aparelho de PET-CT influenciaram os resultados. Acreditamos que os resultados desta revisão mostram que a acurácia de PET-CT é insuficiente para permitir a conduta baseada apenas no PET-CT.

Conclusão dos autores: 

Esta revisão mostrou que a acurácia do PET-CT é insuficiente para permitir uma conduta baseada apenas em PET-CT. Os resultados, portanto, apoiam as orientações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre o assunto, em que o PET-CT é usado para orientar os médicos na próxima etapa: ou uma biópsia ou se negativo com os linfonodos pequenos, diretamente para a cirurgia. A diferença aparente entre as duas principais marcas de aparelhos de PET-CT é importante e pode influenciar a decisão de tratamento em algumas circunstâncias. As diferenças na acurácia estimada entre as marcas de aparelhos de PET-CT , subtipos do CPNPC, dose de FDG, e país de origem do estudo, juntamente com a variabilidade geral dos resultados, sugerem que todos os grandes centros devem monitorar ativamente a sua acurácia. Isso é para que eles possam tomar decisões confiáveis com base em seus próprios resultados e identificar as populações nas quais PET-CT é de mais utilidade ou potencialmente de pouco valor.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

O maior determinante para o tratamento a ser oferecido ao paciente com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) é a condição dos linfonodos intratorácicos (mediastinais). Se a doença não acometeu os lifonodos mediastinais ipsilaterais, subcarinais (N2), ou ambos, e o paciente portanto é considerado apto para cirurgia, a ressecção é frequentemente o tratamento de escolha. O planejamento do melhor tratamento está portanto criticamente dependente do acurado estadiamento da doença. PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons - tomografia computadorizada) é um método de teste não invasivo do mediastino, que é cada vez mais disponível e utilizado por equipes multidisciplinares de câncer de pulmão. Embora a natureza não invasiva do PET-CT constitui uma das principais vantagens do teste, PET-CT pode ser insuficiente em termos de detecção de malignidade em linfonodos de tamanho normal e na exclusão de malignidade em pacientes com coexistência de doenças inflamatórias ou infecciosas.

Objetivos: 

Determinar a acurácia do diagnóstico do PET-CT integrado para o estadiamento mediastinal de pacientes com suspeita ou confirmação de CPNPC que são potencialmente candidatos para o tratamento com intenção curativa.

Estratégia de busca: 

Nós pesquisamos nas seguintes bases de dados até 30 de Abril de 2013: The Cochrane Library,MEDLINE via OvidSP (a partir de 1946), Embase via OvidSP (a partir de 1974), PreMEDLINE via OvidSP, OpenGrey, ProQuest Dissertations & Theses, e o registro de ensaios clínicos www.clinicaltrials.gov.Não houve restrições de idioma ou status de publicação na busca. Também foram contatados pesquisadores da área, verificadas listas de referências, e realizadas pesquisas de citação (com uma data limite de 09 de Julho de 2013) de estudos relevantes.

Critérios de seleção: 

Estudos transversais prospectivos ou retrospectivos que avaliaram a acurácia diagnóstica do PET-CT integrado para diagnóstico da doença N2 em pacientes com suspeita de CPNPC ressecável. Os estudos deviam ter usado patologia como padrão de referência e relatado os participantes como unidade de análise.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores independentemente extraíram os dados referentes às características do estudo e o número de verdadeiros e falsos positivos e verdadeiros e falsos negativos para o teste índice, e independentemente avaliaram a qualidade dos estudos incluídos usando QUADAS-2. Foram calculados sensibilidade e especificidade com intervalos de confiança de 95% (IC) para cada estudo e foram realizadas duas análises principais com base nos critérios de positividade do teste empregadas: Atividade > fundo ou SUVmax ≥ 2,5 (SUVmax = valor máximo padronizado de captação), onde nós construímos uma curva ROC (Receiver Operating Characteristic) utilizando um modelo hierárquico ROC (HSROC) para cada subgrupo dos estudos. Nós identificamos o ponto operacional médio na curva SROC e computamos a média de sensibilidades e especificidades. Fizemos uma análise para heterogeneidade e examinamos a robustez da meta-análise através de uma análise de sensibilidade.

Resultados principais: 

Nós incluímos 45 estudos, e baseado no critério de positividade de PET-CT, nós categorizamos os estudos incluídos em três grupos: Atividade > fundo (18 estudos, N=2.823, prevalência de linfonodos N2 e N3 =679/2.328), SUVmax ≥2.5 (12 estudos, N=1.656, prevalência de linfonodos N2 e N3 =465/1.656), e Outros/misturados (15 estudos, N=1.616, prevalência de linfonodos N2 e N3=400/1.616) Nenhum dos estudos reportaram quaisquer eventos adversos. A subnotificação geralmente dificulta a avaliação da qualidade dos estudos, e em 30/45 estudos, a aplicabilidade das populações dos estudos suscitam elevada ou não clara preocupação.

A sensibilidade e especificidade estimadas para Atividade > fundo para o critério de positividade do PET-CT foram 77,4% (IC 95% 65,3 até 86,1) e 90,1% (IC 95% 85,3 até 93,5), respectivamente, mas as estimativas de acurácia destes estudos no espaço ROC mostrou uma ampla região de predição. Isto indicou elevada heterogeneidade entre estudo e um intervalo relativamente grande de confiança de 95% em torno do valor de sensibilidade e especificidade indicando uma falta de precisão. A análise de sensibilidade sugeriu que a estimativa geral de sensibilidade foi especialmente suscetível ao viés de seleção; viés de referência padrão; clara definição de positividade do teste; e, em menor medida, o viés do índice teste e viés de financiamento comercial, com estimativas combinadas inferiores de sensibilidade observada para todos os estudos de baixo "risco de viés" comparados com a análise completa.

A sensibilidade e especificidade sumárias estimadas para SUVmax ≥ 2.5 critério de positividade do PET-CT foram 81,3% (IC 95% 70,2-88,9) e 79,4% (IC95% 70-86,5), respectivamente. Neste grupo a acurácia estimada para estes estudos no espaço ROC também mostrou uma ampla região de predição. Isto indicou uma heterogeneidade muito grande entre os estudos, e houve um intervalo de confiança de 95% relativamente grande de em torno do valor sensibilidade e especificidade sumárias, o que denota uma clara falta de precisão. A análise de sensibilidade sugeriu que ambas as estimativas gerais de acurácia foram marginalmente sensíveis ao viés de fluxo e tempo e viés de financiamento comercial, levando a estimativas ligeiramente mais baixas de sensibilidade e especificidade.

As análises de heterogeneidade mostrou que as estimativas de acurácia foram significativamente influenciadas pelo país de origem estudo, o percentual de participantes com adenocarcinoma, a dose de (¹ ⁸F) -2-fluoro-desoxi-D-glicose (FDG), tipo de aparelho PET-CT, e tamanho do estudo, mas não pelo desenho do estudo, recrutamento consecutivo, a correção de atenuação, ano de publicação, ou a taxa de incidência de tuberculose por 100.000 habitantes.

Notas de tradução: 

Traduzido por: Cláudio José Rubira, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato:portuguese.ebm.unit@gmail.com

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