Tratamento medicamentoso para infecções pulmonares por vírus sincicial respiratório

Pergunta de revisão

O uso de imunoglobulina em crianças muito pequenas internadas com infecção pulmonar por vírus sincicial respiratório (VSR) reduz o risco de morte e o tempo de internação sem aumentar eventos adversos, comparado com o uso de placebo (produto sem efeito que imita o remédio)?

Introdução

O vírus sincicial respiratório (VSR) é um vírus comum que causa infecções pulmonares e nas vias aéreas. Todos os anos, milhões de crianças são internadas por VSR. Algumas delas desenvolverão formas graves da doença e podem até vir a morrer. A maioria destas mortes ocorre em países de baixa renda. Em países de alta renda, a maioria das mortes associadas à infecção pulmonar por VSR ocorre em bebês e crianças que já têm outras doenças.

As imunoglobulinas, também conhecidas como anticorpos, são um tipo de molécula normalmente produzida pelos glóbulos brancos quando a pessoa está com uma infecção. As imunoglobulinas podem reconhecer e se ligar aos vírus (como o VSR) ajudando a destruí-los. As imunoglobulinas podem ser produzidas artificialmente (em laboratórios) e ser administradas em crianças que não estão produzindo seus próprios anticorpos contra o VSR. Alguns estudos demonstraram que as imunoglobulinas podem ajudar a prevenir a infecção por VSR em crianças que têm um alto risco de serem infectadas. As imunoglobulinas também podem ser utilizadas no tratamento de pessoas que estão com infecção por VSR. Porém, ainda não se sabe ao certo qual é a efetividade e segurança do uso das imunoglobulinas, nesses casos.

Data de busca

Procuramos por estudos publicados até 6 de novembro de 2018.

Características do estudo

Incluímos sete ensaios clínicos randomizados controlados (ECR) que testaram o uso das imunoglobulinas comparado com o uso de um placebo em 486 crianças internadas por infecções pulmonares por VSR. Um ECR é um estudo em que os participantes são sorteados ao acaso (randomizados) para participar de um de dois ou mais grupos de tratamento. Todos os estudos foram conduzidos em cetros nos EUA. Três deles incluíram algumas crianças de países Sul-Americanos (Chile e Panamá) e um também incluiu crianças da Nova Zelândia e Austrália. Os estudos foram publicados entre 1987 e 2014.

Fontes de financiamento dos estudos

Cinco estudos foram patrocinados pelo fabricante da imunoglobulina testada nos estudos. Um estudo foi patrocinado por uma agência governamental, e outro não descreveu qual foi sua fonte de financiamento.

Principais resultados

As imunoglobulinas não parecem ser mais eficazes do que o placebo para evitar a morte de crianças com infecção por VSR. Porém ocorreram poucas mortes nos estudos. As imunoglobulinas não diminuíram o tempo de internação de crianças com infecção pulmonar por VSR. A frequência de qualquer tipo de evento adverso e de eventos adversos graves foi semelhante nas crianças tratadas com imunoglobulinas ou com placebo. Não houve diferença entre os grupos que usaram imunoglobulinas versus placebo para qualquer outro desfecho estudado, como a necessidade de oxigênio ou internação em unidade de terapia intensiva. Faltam dados sobre populações com alta mortalidade por infecção por VSR.

Qualidade da evidência

A evidência foi de baixa ou muito baixa qualidade, o que significa que o verdadeiro efeito do tratamento com imunoglobulina para crianças internadas com infecção pulmonar por VSR pode ser muito diferente dos achados desta revisão.

Conclusão dos autores: 

Existe evidência insuficiente quanto à possíveis diferenças entre o uso de imunoglobulina versus placebo para todos os desfechos da revisão. A qualidade da evidência do efeito das imunoglobulinas para o tratamento de crianças e bebês internados com infecção de vias aéreas inferiores por VSR foi baixa ou muito baixa. O motivo para isso foi o risco de viés dos estudos e a imprecisão dos efeitos. Os efeitos das imunoglobulinas sobre estes desfechos são incertos. O verdadeiro efeito pode ser substancialmente diferente dos efeitos relatados nesta revisão. Todos os estudos foram conduzidos em países de alta renda. Faltam dados de populações em que a mortalidade por infecção por VSR é maior.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Milhões de crianças são internadas todos os anos devido à infecção por vírus sincicial respiratório (VSR). O tratamento habitual é de suporte. Os tratamentos atualmente disponíveis (broncodilatadores inalatórios, adrenalina, nebulização com salina hipertônica e corticosteroides) são ineficazes ou têm pouco efeito. A imunoglobulina para o vírus sincicial respiratório, às vezes, é utilizada para prevenir a internação hospitalar por doenças relacionadas ao VSR. Apesar de não ser liberada oficialmente para essa finalidade, a imunoglobulina pode ser usada no tratamento de infecções graves por VSR ou de pacientes imunocomprometidos. Não está claro se as imunoglobulinas melhoram os desfechos clínicos de bebês e crianças internadas por infecção por VSR.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos da imunoglobulina no tratamento de crianças de até três anos de idade internadas com diagnóstico confirmado de infecção das vias aéreas inferiores por VSR.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas na base de dados CENTRAL, que inclui o Cochrane Acute Respiratory Infections Group's Specialised Register, na Ovid MEDLINE, Embase, CINAHL e Web of Science (do início da base até 6 de novembro de 2018), sem restrições. Fizemos buscas em duas plataformas de registros de ensaios clínicos para identificar estudos em andamento (até 30 de março de 2018). Também avaliamos as listas de referências dos estudos incluídos e de revisões em busca de mais estudos potencialmente relevantes.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados controlados (ECR) que compararam imunoglobulinas versus placebo em bebês e crianças de até 3 anos internadas com diagnóstico laboratorial de infecção das vias aéreas inferiores por VSR.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores de revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos, avaliaram os riscos de viés, e extraíram os dados. Utilizamos o sistema GRADE para avaliar a qualidade da evidência.

Resultados principais: 

Incluímos sete estudos envolvendo 486 bebês e crianças de até três anos de idade. Os estudos usaram imunoglobulina anti-VSR e as preparações de anticorpos monoclonais palivizumabe e motavizumabe. Encontramos evidências de qualidade baixa ou muito baixa para os desfechos primários de mortalidade, tempo de internação hospitalar e eventos adversos. Rebaixamos a qualidade da evidência devido ao risco de viés e imprecisão. Todos os estudos foram conduzidos em países de alta renda (EUA, Chile, Nova Zelândia, Austrália). Dois dos estudos tinham um centro em um país de média renda (Panamá). Cinco dos sete estudos foram "apoiados" ou "patrocinados" pelos fabricantes dos medicamentos em estudo.

Não houve evidência de diferença entre imunoglobulinas versus placebo para mortalidade (risco relativo (RR) 0,87, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,14 a 5,27; 3 estudos; 196 crianças; 4 mortes; 2 mortes entre 98 crianças que receberam imunoglobulinas, e 2 mortes entre 98 crianças do grupo placebo. Uma morte adicional ocorreu em um quarto estudo. Porém, o grupo de estudo da criança era desconhecido e os dados não foram incluídos na análise. A qualidade da evidência para esse desfecho foi muito baixa. Também não houve diferença entre os grupos para o tempo de internação (diferença média - 0,70, IC 95% - 1,83 a 0,42; 5 estudos; 324 crianças; evidência de baixa qualidade). Não houve evidência de diferença entre imunoglobulinas versus placebo para eventos adversos de qualquer gravidade (RR 1,18, IC 95% 0,78 a 1,78; 5 estudos, 340 crianças; evidência de baixa qualidade) ou eventos adversos graves (RR 1,08, IC 95% 0,65 a 1,79; 4 estudos, 238 crianças; evidência de baixa qualidade).

Não houve evidência de diferença significativa entre imunoglobulinas versus placebo para qualquer um dos desfechos secundários. Identificamos um estudo em andamento.

Notas de tradução: 

Tradução Centro Afiliado Rio de Janeiro / Faculdade de Medicina de Petrópolis, Cochrane Brazil (Marina Ramos Guimarães e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.brasil

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