Medicamentos para ajudar as pessoas a parar de fumar: uma overview de revisões

IntroduçãoO tabagismo é a principal causa evitável de morte prematura em todo o mundo. Existem diversos medicamentos que podem ajudar as pessoas a parar de fumar. Três desses medicamentos – a terapia de reposicão de nicotina (TRN), a bupropiona e a vareniclina – são licenciados para esse fim nos Estados Unidos e na Europa. A citisina (um medicamento similar à vareniclina) é licenciada para uso na Rússia e em países do leste europeu. Nós revisamos os estudos sobre esses e outros tratamentos, incluindo a nortriptilina, para comparar seus benefícios e riscos.MétodosNós encontramos 12 revisões Cochrane sobre diferentes tratamentos. Os tratamentos foram a terapia de reposição de nicotina (TRN), os antidepressivos (bupropiona e nortriptilina), os agonistas parciais dos receptores de nicotina (vareniclina e citisina), os ansiolíticos, os antagonistas seletivos dos receptores canabinoides do tipo 1 (rimonabanto), a clonidina, a lobelina, a dianiclina, a mecamilamina, o Nicobrevin, os antagonistas opioides, as vacinas antinicotina e o acetato de prata. As revisões foram realizadas entre 2008 e 2012 e analisaram 267 ensaios clínicos envolvendo mais de 101.000 fumantes. Todas as revisões incluíram ensaios clínicos randomizados que compararam o tratamento ativo com o placebo e às vezes com outros tratamentos. Os desfechos foram avaliados após um mínimo de seis meses do início do tratamento e os resultados obtidos foram confirmados por testes respiratórios, exames de sangue ou de urina. Avaliamos também os riscos de danos à saúde de cada tratamento. Por fim, através de uma metanálise em rede, comparamos a TRN, a bupropiona e a vareniclina entre si.ResultadosA TRN e a bupropiona ajudaram 80% mais pessoas a parar de fumar, se comparadas ao placebo. Isso significa que, para cada 10 pessoas que param de fumar com placebo, pode-se esperar que aproximadamente 18 pessoas parem de fumar com TRN e bupropiona. A vareniclina mais do que dobra a chance de se parar de fumar, quando comparada ao placebo: para cada 10 pessoas que param de fumar com o placebo, pode-se esperar que aproximadamente 28 parem de fumar com a vareniclina. A vareniclina ajudou aproximadamente 50% mais pessoas a parar de fumar do que os adesivos de nicotina e as outras TRN (tabletes, sprays, pastilhas e inaladores), e aproximadamente 70% mais pessoas do que a goma de mascar de nicotina. Isso significa que, para cada 10 pessoas que param de fumar com os adesivos de nicotina ou outras TRN, pode-se esperar que aproximadamente 15 parem de fumar com a vareniclina e, para cada 10 pessoas que param de fumar com a goma de mascar de nicotina, pode-se esperar que aproximadamente 17 parem de fumar com a vareniclina. A combinação de dois tipos de TRN foi tão efetiva quanto a vareniclina e ajudou mais pessoas a parar de fumar que apenas um tipo de TRN. Houve pouca diferença entre os diversos tipos de TRN, à exceção da categoria “outras TRN”, que foi ligeiramente superior à goma de mascar de nicotina; para cada 10 pessoas que param de fumar com a goma de mascar de nicotina, espera-se que aproximadamente 12 possam parar com “outras TRN”.
A associação da TRN com a nortriptilina ou a bupropiona não foi mais efetiva que o uso isolado da TRN. Tanto a citisina como a nortriptilina, quando comparadas ao placebo, aumentaram as chances de se parar de fumar, com riscos mínimos de danos à saúde.A bupropiona tem um risco já conhecido de causar convulsões (aproximadamente 1 para cada 1.000 pessoas que a usam), mas nós encontramos um risco menor do que o esperado nos estudos incluídos e excluídos desta revisão (aproximadamente 1 para cada 1.500). Embora possa existir um aumento marginal na probabilidade de ocorrência de eventos adversos graves quando se toma a bupropiona, não encontramos aumento do risco de surgimento de problemas neuropsiquiátricos, cardíacos ou circulatórios nos estudos com esse medicamento. As evidências quanto à segurança da vareniclina ainda estão sendo examinadas; porém não encontramos evidências nos ensaios clínicos que ligassem esse medicamento a um aumento de problemas neuropsiquiátricos, cardíacos ou circulatórios. A clonidina ajudou as pessoas a parar de fumar, mas causou efeitos adversos. Não está claro se a mecamilamina em associação com a TRN auxilia as pessoas a parar de fumar. Outros tratamentos parecem não ajudar. Vacinas antinicotina não foram, até o momento, licenciadas para uso no mundo. Nicobrevin não está mais disponível no Reino Unido, e o rimonabanto, o taranabanto e a dianiclina já foram retirados do mercado. ConclusõesA TRN, a bupropiona e a vareniclina aumentam as chances de se parar de fumar, com risco baixo de danos à saúde.O uso combinado das TRN é tão efetivo quanto a vareniclina e é mais efetivo do que o uso de apenas um tipo de TRN.
A citisina é possivelmente um tratamento seguro, eficaz e acessível.A nortriptilina aumenta as chances de se parar de fumar, com poucas evidências de efeitos prejudiciais. É necessário continuar monitorando a segurança da vareniclina. Novas pesquisas comparando a TRN com o placebo provavelmente não modificarão nosso conhecimento sobre esse tratamento.

Conclusão dos autores: 

A TRN, a bupropiona, a vareniclina e a citisina demonstraram ser capazes de aumentar as chances de se parar de fumar. A TRN combinada e a vareniclina são igualmente efetivas como terapias auxiliares na cessação do tabagismo. A nortriptilina também aumenta as chances de se parar de fumar. Segundo as evidências atuais, a incidência de efeitos adversos decorrentes desses tratamentos não contraindica seu uso.Pesquisas futuras são necessárias para se avaliar a segurança da vareniclina e para avaliar o potencial da citisina como tratamento efetivo e acessível, mas não são mais necessárias pesquisas para se avaliar a eficácia e segurança da TRN.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

No mundo todo, o tabagismo é a principal causa evitável de doença e de morte prematura. Estudos comprovaram que alguns remédios podem auxiliar indivíduos a parar de fumar, sendo que existem três medicamentos licenciados para esse fim na Europa e nos Estados Unidos: a terapia de reposição de nicotina (TRN), a bupropiona e a vareniclina. A citisina (um medicamento similar à vareniclina) também é licenciada para uso na Rússia e em outros países do antigo bloco socialista. Outras terapias, incluindo a nortriptilina, também tiveram sua efetividade testada.

Objetivos: 

Como a NRT, a bupropiona e a vareniclina se comparam com o placebo e entre si em termos de promover a abstinência de longo prazo (seis meses ou mais)?Como os outros tratamentos se comparam com o placebo em termos de abstinência de longo prazo? Quais os riscos de ocorrência de eventos adversos e eventos adversos graves (EAGs) quando se comparam os diversos tratamentos entre si? Há situações nas quais os riscos de ocorrência de efeitos adversos são maiores do que os benefícios do tratamento?

Métodos: 

Esta overview se limita apenas às revisões Cochrane, sendo que todas elas incluem ensaios clínicos randomizados. Em geral os participantes sao fumantes adultos; mas excluímos revisões de cessação de tabagismo em gestantes e em grupos de pacientes com alguma doença específica ou em locais específicos. Nós incluímos os seguintes tratamentos: a terapia de reposição de nicotina (TRN), os antidepressivos (bupropiona e nortriptilina), os agonistas parciais de receptores nicotínicos (vareniclina e citisina), os ansiolíticos, os antagonistas seletivos dos receptores canabinoides do tipo 1 (rimonabanto), a clonidina, a lobelina, a dianiclina, a citisina, a mecamilamina, o Nicobrevin, os antagonistas opioides, as vacinas antinicotínica e o acetato de prata. O desfecho para avaliação do benefício do tratamento foi a constatação de abstinência contínua ou prolongada por um período mínimo de seis meses a partir do início do tratamento. O desfecho para avaliação dos danos foi a incidência de eventos adversos graves associados a cada tratamento. Nós pesquisamos o Cochrane Database of Systematic Review (CDSR), acessível na The Cochrane Library, buscando qualquer revisão com a palavra “smoking” nos campos de título, resumo ou palavras-chave. A última busca foi realizada em novembro de 2012. Avaliamos a qualidade metodológica dos estudos através da versão revisada da escala AMSTAR. Realizamos metanálise em rede para a TRN, a bupropiona e a vareniclina, comparando esses medicamentos entre si e com o placebo em termos de benefícios e, no caso da varenciclina e da bupropiona, também em termos de eventos adversos graves.

Resultados principais: 

Identificamos 12 revisões de tratamentos específicos. As análises cobriram 267 estudos, envolvendo 101.804 participantes. A TRN e a bupropiona foram superiores ao placebo (odds ratio, OR, 1,84; intervalo de confiança Bayesiano de 95%, Icred, 1,71 a 1,99 e OR: 1,82; 95% Icred: 1,60 a 2,06, respectivamente). A vareniclina aumentou as chances de cessação de tabagismo se comparada ao placebo (OR 2,88; 95% Icred 2,40 a 3,47). A comparação direta entre bupropiona e TRN demonstrou a mesma eficácia para ambas (OR 0,99; 95% Icred 0,86 a 1,13). A vareniclina foi superior às formas simples de TRN (OR 1,57; 95% Credl 1,29 a 1,91) e à bupropiona (OR 1,59; 95% Icred 1,29-1,96).A vareniclina foi mais efetiva que o adesivo de nicotina (OR 1,51; 95% Icred 1,22 a 1,87), que a goma de mascar de nicotina (OR 1,72; 95% Icred 1,38 a 2,13) e que outras formas de TRN (inalatória, spray, tabletes e pastilhas; OR 1,42; 95% Icred 1,12 a 1,79). Porém, a vareniclina não foi mais eficaz que a TRN combinada (OR 1,06; 95% Icred 0,75 to 1,48). A TRN combinada também superou as formulações simples. As quatro categorias de TRN apresentaram resultados similares quando testadas umas contra as outras, com exceção da categoria “outras TRN”, que foi marginalmente mais efetiva que a goma de mascar de nicotina (OR 1,21; 95% Icred 1,01 a 1,46).A citisina (um agonista parcial dos receptores nicotínicos) teve resultados positivos (RR, risco relativo, 3,98; intervalo de confiança de 95%, CI 95%, 2,01 a 7,87), sem eventos adversos significativos ou EAGs.Nos 82 estudos com a bupropiona incluídos ou excluídos, a taxa de seis episódios convulsivos nos grupos de bupropiona, contra nenhum episódio nos grupos de placebo, foi menor que o índice esperado (1:1500 versus 1:1000, respectivamente). A metanálise de EAGs dos estudos com a bupropiona não demonstrou haver excesso de eventos adversos neuropsiquiátricos (RR 0,88; 95% CI 0,31 a 2,50) ou cardiovasculares (RR 0,77; 95% CI 0,37 a 1,59). A metanálise de EAGs de 14 estudos com a vareniclina não encontrou diferença entre os grupos da vareniclina e do placebo (RR 1,06; 95% CI 0,72 a 1,55). A análise de subgrupos também não detectou excesso significativo de eventos neuropsiquiátricos (RR 0,53; 95% CI 0,17 a 1,67) ou cardíacos (RR 1,26; 95% CI 0,62 a 2,56).A nortriptilina aumentou as chances de cessação de tabagismo (RR 2,03; 95% CI 1,48 a 2,78). Nem a nortriptilina nem a bupropiona demonstraram ser capazes de aumentar o efeito da TRN, se comparadas à TRN isolada. A clonidina aumentou as chances de cessação de tabagismo (RR 1,63; 95% CI 1,22 a 2,18), mas esse efeito é ofuscado por um aumento dose-dependente de reações adversas. A mecamilamina associada à TRN pode aumentar as chances de cessação de tabagismo, mas as evidências atuais são ainda inconclusivas. Outros tratamentos não demonstraram benefícios quando comparados com placebo. Vacinas antinicotina ainda não foram licenciadas para uso, seja como auxiliares na cessação do tabagismo, seja na prevenção de recaídas. A licença para uso de Nicobrevin no Reino Unido foi revogada e as empresas que produzem rimonabanto, taranabanto ou dianiclina não mais investem no desenvolvimento ou na testagem desses tratamentos.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Paulo José R. Teixeira)

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