Uso de bandeiras vermelhas para detectar cancer em pacientes com dor lombar

Essa revisão descreve a identificação de lesões específicas da coluna vertebral em pacientes que procuram qualquer serviço de saúde com um novo episódio de dor lombar. Nesse contexto, os profissionais de saúde geralmente fazem algumas perguntas sobre o passado clínico do paciente, além de examinar a sua coluna vertebral em busca de algum sinal que possa indicar a presença de tumor. Isso é preconizado, já que o tratamento de um caso de tumor na coluna vertebral é diferente daquele oferecido para a dor lombar comum. Tumores são geralmente diagnosticados por meio de raio-X, ressonância magnética ou tomografia computadorizada, e então tratados com cirurgia e/ou quimioterapia. A dor lombar comum, por sua vez, é geralmente tratada com exercícios, manipulação, e analgésicos; raio-X, ressonância magnéticas e tomografias computadorizadas não devem ser utilizadas nesse caso, já que não possuem qualquer valor diagnóstico. Tumores são raramente a causa de dor lombar e somente 1% de todos os pacientes que procuram serviços de saúde com um novo episódio de dor lombar, apresentam tumores como causa da dor.Desses, somente 10% são na verdade novos episódios de câncer, o restante sendo recorrência de algum foco anterior de câncer (metástase).

Seis estudos realizados em serviços de saúde de atenção primária, e incluindo mais de 6,600 pacientes com dor lombar, identificaram 21 pacientes com tumores na coluna vertebral (0.3%). Além disso, nós identificamos um estudo que incluiu 482 pacientes se apresentando a serviços de emergência com a dor lombar, e um estudo que incluiu 257 pacientes se apresentando a serviços especializados. Os estudos realizados em serviços primários descreveram 15 questões e testes físicos diferentes e comumente utilizados na avaliação de pacientes com dor lombar para a detecção de tumor. A maioria dos testes não teve acurácia comprovada. História pregressa de câncer foi uma característica de extrema utilidade na detecção de tumor atual. Outros fatores incluem idade > 50 anos, ausência de história pregressa de dor lombar, e ausência de melhora do quadro clínico dentro de um mês. Esses fatores são mais úteis quando usados em combinação como por exemplo com história pregressa de câncer. Se utilizadas isoladamente, esses fatores podem resultar em aumento exagerado e desnecessário de testes diagnósticos em pacientes sem câncer.

Os piores efeitos de se utilizar bandeiras vermelhas sem acurácia na prática clinica são a indicação desnecessária de tratamentos e a falha em se indicar o tratamento adequado quando necessário. Por exemplo, se os testes não forem precisos, pacientes sem tumor podem se submeter desnecessariamente a exames de raio-X, ressonância magnética e tomografia computadorizada – isso representa exposição desnecessária à radiação, custos extras e mais preocupações para o paciente. No outro extremo, apesar de menos comum, é possível que se falharmos em detectar um tumor que realmente existe, o paciente pode não ter tempo hábil para se tratar.

A maioria dos estudos incluídos nessa revisão foram de baixa qualidade metodológica e não usou a ressonância magnética - teste por imagem mais preciso no momento - para confirmar a presença ou ausência de tumor.Portanto, estudos futuros são necessários para se identificar a melhor e mais precisa combinação de testes e exames de detecção de tumores em pacientes com dor lombar.

Conclusão dos autores: 

Para a maioria das bandeiras vermelhas, as evidências existente são ainda insuficientes para que se possa oferecer qualquer recomendação sobre sua acurácia diagnostica ou utilidade clínica. As evidências disponíveis na literatura indicam que em pacientes com dor lombar, a suspeita de câncer da coluna vertebral deve ser feita com base em uma simples bandeira vermelha. Futuros estudos devem avaliar o desempenho de diferentes combinações de testes.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A identificação de patologias específicas, como câncer da coluna vertebral, é um dos principais objetivos da avaliação clínica de pacientes com dor lombar. Diretrizes clínicas recomendam a identificação de bandeiras vermelhas presentes na história pregressa e exame físico do paciente com esse intuito. No entanto, não existe informação suficiente acerca da acurácia diagnóstica e/ou utilidade clínica de tais características observadas no exame físico e história do paciente.

Objetivos: 

Avaliar o desempenho diagnóstico de características clínicas identificadas na história pregressa e exame físico (bandeiras vermelhas) que possam auxiliar na detecção de câncer em pacientes com dor lombar.

Estratégia de busca: 

Estudos primários foram identificados por meio de uma busca eletrônica nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, e CINAHL assim como por meio de referência bibliográfica de recentes revisões sistemáticas identificadas no PubMed e Medion. As buscas identificaram registros tabulados desde a concepção da base de dados até o dia 1 de abril de 2012. Busca retrospectiva e prospectiva de referências bibliográficas foi também realizada.

Critérios de seleção: 

Nós consideramos estudos que compararam os resultados da história pregressa e/ou exame físico em pacientes com lombalgia com resultados diagnósticos por imagem (ressonância magnética, tomografia computadorizada, melografia)

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores avaliaram independentemente a qualidade de cada estudo incluído na revisão, utilizando o instrumento de avaliação de estudos diagnósticos denominado QUality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS).Dois revisores avaliaram independentemente a qualidade de cada estudo incluído na revisão, utilizando o instrumento de avaliação de estudos diagnósticos denominado QUality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS). Dois revisores independentes também extraíram dados de características demográficas dos pacientes, desenho do estudo, teste índice avaliado, e padrão de referência utilizado na comparação. Dados de acurácia diagnóstica foram apresentados como sensibilidade e especificidade com intervalos de confiança de 95% para cada teste índice.

Resultados principais: 

Oito estudos coorte foram incluídos na revisão, dos quais, seis foram realizados em serviços de atenção primária (número total de pacientes; n = 6622), um estudo foi conduzido em serviço de emergência (n = 482), e um estudo em serviços especializados (n = 257). Nos seis estudos realizados em serviços de atenção primária, a prevalência de câncer da coluna variou entre 0% e 0.66%. No total, dados provenientes de 20 testes índices foram extraídos e apresentados, no entanto somente sete desses foram avaliados por mais de um estudo. Devido ao número limitado de estudos e à heterogeneidade clínica presente entre eles, não foi realizada metanálise dos dados de acurácia diagnóstica.

Estudos individuais contribuíram com evidências limitadas confirmando que a presença de história pregressa de câncer aumenta a probabilidade de constatação de câncer atual na coluna. A maioria das bandeiras vermelhas tais como início insidioso, idade > 50 anos, e ausência de melhora clínica após um mês apresentaram altos índices falso-positivos.

Todos os testes foram avaliados isoladamente e nenhum estudo apresentou dados para combinações de testes positivos usados para detectar câncer da coluna vertebral.

Notas de tradução: 

Traduzido por Manuela Ferreira, the George Institute for Global Health/Sydney Medical School, the University of Sydney, Sydney, Australia; Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brasil Contato: cochranetranslation@gmail.com;portuguese.ebm.unit@gmail.com

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