Cirurgia ou tratamento não-cirúrgico para fratura do calcanhar

As fraturas do calcanhar geralmente afetam uma articulação que fica dentro do osso do calcanhar. O tratamento deste tipo de fratura pode ser difícil. Este tipo de fratura geralmente ocorre em adultos jovens após uma queda de uma altura. As fraturas do calcâneo são dolorosas e bastante incapacitantes porque a pessoa não pode apoiar o pé no chão por muitas semanas após a lesão. Estas fraturas podem restringir a atividade física e atrasar o retorno ao trabalho e às atividades habituais. Além disso, esse tipo de fratura pode fazer com que a pessoa não possa mais usar os mesmos sapatos que usava antes da lesão.

O tratamento das fraturas do calcâneo pode ser cirúrgico ou não-cirúrgico (conservador). A cirurgia envolve a colocação de uma placa e parafusos no calcanhar para estabilizar os ossos quebrados. Depois da cirurgia, a pessoa precisa ficar seis a oito semanas sem apoiar o peso do corpo sobre o pé. O tratamento não-cirúrgico começa com a elevação da perna e uso de gelo no local afetado, seguido pelo uso de talas de gesso. Daí a pessoa começa a fazer uma mobilização gradual do pé, mas sem apoiar o peso do corpo sobre ele, por seis a oito semanas. Atualmente, não há consenso sobre qual é o melhor tratamento para as pessoas com esse tipo de fratura.

Esta revisão incluiu quatro estudos (602 participantes) que analisaram os resultados da cirurgia em comparação com o tratamento não-cirúrgico para pessoas com fratura do calcanhar. A evidência mais forte vem de um grande estudo multicêntrico canadense que recrutou 424 participantes. Os outros estudos eram pequenos. Todos os estudos tiveram deficiências no seu desenho, desenvolvimento e na forma como eles foram descritos nos artigos.

Baseado principalmente nos resultados do maior estudo, a revisão não encontrou evidência forte de que existam diferenças entre os tratamentos (cirúrgico versus não cirúrgico) sobre a capacidade funcional (incluindo caminhar), nem sobre a qualidade de vida das pessoas, avaliadas três anos após o tratamento. Existe alguma evidência, proveniente de dois pequenos estudos, de que os participantes que fizeram cirurgia têm maior probabilidade de voltar ao trabalho mais rapidamente. Porém, as pessoas que fizeram cirurgia também tiveram maior probabilidade de ter uma complicação grave, como infecção cirúrgica após o tratamento. Por outro lado, aqueles que fizeram cirurgia tiveram menor probabilidade de precisar de cirurgia de fusão dos ossos (artrodese) devido ao surgimento de artrite mais tarde.

A conclusão da revisão é que as evidências atualmente existentes são insuficientes para saber qual dos dois tratamentos (cirúrgico ou não-cirúrgico) é melhor para a fratura do calcanhar. Mais pesquisas de boa qualidade são recomendadas.

Conclusão dos autores: 

A maior parte da evidência da revisão é proveniente de um grande estudo multicêntrico conduzido mais de 15 anos atrás e que não foi bem descrito na publicação. Esse estudo não encontrou diferenças significativas entre o tratamento cirúrgico versus conservador na capacidade funcional e na qualidade de vida relacionada à saúde avaliadas três anos após o tratamento em pacientes com fraturas intra-articulares deslocadas do calcâneo. Apesar da cirurgia, em comparação com o tratamento não cirúrgico, aumentar o risco de complicações graves, essa intervenção reduziu a probabilidade de artrodese por artrite subtalar.

No geral, existe evidência insuficiente de alta qualidade na atualidade para saber se o tratamento cirúrgico ou conservador é melhor para adultos com fratura intra-articular deslocada do calcâneo. É necessário fazer mais ensaios clínicos randomizados controlados multicêntricos com poder estatístico suficiente, e que avaliem desfechos clínicos relevantes e centrados no paciente. Porém, é prudente reavaliar essa necessidade após atualizar esta revisão com a inclusão de novas evidências provenientes de um ensaio clínico multicêntrico atualmente em andamento.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

As fraturas do calcâneo representam até 2% de todas as fraturas. Elas são causadas por uma queda de uma altura, e são comuns em adultos jovens. O tratamento pode ser cirúrgico ou não-cirúrgico, porém há incertezas quanto à melhor opção.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos do tratamento cirúrgico versus não cirúrgico para adultos com fratura intra-articular deslocada do calcâneo.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group (até julho de 2011), Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, 2011 Issue 3), MEDLINE (1948 a julho de 2011), EMBASE (1980-2011 Semana 27), WHO International Clinical Trials Registry Platform, Current Controlled Trials e nos arquivos dos encontros anuais da Orthopaedic Trauma Association (1996 a 2011). Também avaliamos as listas de referências dos artigos recuperados. Não houve restrições de idioma.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos controlados randomizados e quasi-randomizados que compararam o tratamento cirúrgico versus não cirúrgico para fraturas intra-articulares deslocadas do calcâneo.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores, trabalhando de forma independentemente, selecionaram os estudos, extraíram os dados e fizeram a avaliação de risco de viés. Os desfechos primários foram a função (como a capacidade de andar) e a dor crônica. Para os desfechos dicotômicos, calculamos o risco relativo. Para os desfechos contínuos, calculamos a diferença média. Quando os estudos não informavam os desvios padrão, calculamos esses valores a partir dos valores de P.

Resultados principais: 

Incluímos quatro ensaios clínicos (602 participantes). Três estudos eram pequenos e foram feitos em um único centro. O quarto estudo era um grande ensaio clínico multicêntrico que inclui 424 participantes. Todos os estudos tinham falhas metodológicas. Os problemas mais frequentes foram a falta de sigilo de alocação e dados de seguimento incompletos; por isso os estudos foram classificados como tendo alto risco de viés. Após o tratamento, os participantes foram seguidos por 1 até 15 anos.

Não pudemos combinar os dados de três estudos sobre resultados funcionais, incluindo a capacidade de andar. A evidência mais forte veio do ensaio clínico multicêntrico. No seguimento três anos após o tratamento, não houve diferença clínica ou estatística significativa entre os grupos cirúrgico versus não cirúrgico no escore da ''escala validada da doença": 0 a 100: resultado perfeito, 424 participantes, diferença média (DM) 4,30, intervalo de confiança (IC) de 95% -1,11 a 9,71, P = 0,12. No seguimento, não houve diferença significativa entre os grupos no risco de dor crônica: 19/40 versus 24/42, risco relativo (RR) 0,79, IC 95% 0,53 a 1,18, 2 estudos. No seguimento três anos após o tratamento, o ensaio clínico multicêntrico não encontrou diferença estatisticamente ou clinicamente significativa entre os dois grupos para qualidade de vida relacionada à saúde medida pelo SF-36 (escala de 0 a 100):. DM 4,00, IC 95% -1,16 a 9,16, P = 0,13.

Existe evidência limitada, proveniente de dois estudos pequenos, de uma tendência para um maior retorno ao emprego anterior após a cirurgia: 27/34 versus 15/27, RR 1,45, IC 95% 0,75 a 2,81, I² = 55%, 2 estudos. Um pequeno estudo não encontrou nenhuma diferença entre os grupos na capacidade de usar sapatos normais. Porém, um outro pequeno estudo relatou que o grupo da cirurgia teve maior número de pessoas que puderam usar confortavelmente todos os tipos de sapatos. O grupo submetido ao tratamento cirúrgico teve maior taxa de complicações graves, como infecção do sítio cirúrgico, do que o grupo que fez tratamento conservador: 57/206 versus 42/218, RR 1,44, IC 95% 1,01 a 2,04, 1 estudo. Por outro lado, a taxa de artrodese subtalar devido ao surgimento de artrite foi significativamente menor no grupo de tratamento cirúrgico: 7/206 versus 37/218, RR 0,20, IC 95% 0,09 a 0,44, 1 estudo. Não houve diferença significativa entre os grupos nos desfechos de amplitude de movimento ou medições radiológicas (ângulo de Bohler).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Felipe Haddad Lovato) - contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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