Intervenções para a substituição de dentes perdidos: aumento da espessura óssea na base da cavidade sinusal natural, acima do maxilar superior (seio maxilar), para aumentar o seio maxilar e permitir a instalação de implantes

Pergunta da revisão

Esta revisão, conduzida pelo Grupo Cochrane de Saúde Oral, procura determinar se e quando é necessário aumentar a espessura da camada óssea, na base da cavidade sinusal natural (seio maxilar), a qual se encontra acima do maxilar superior, de modo a inserir implantes dentários com sucesso, sobre os quais dentes artificiais serão ancorados. Além de determinar as técnicas mais efetivas para se fazer isso.

Antecedentes

Dentes faltantes podem causar problemas para comer e falar, além de afetar a aparência pessoal. Tradicionalmente, esses têm sido substituídos por dentes falsos frouxos (dentaduras) ou pontes fixadas em outros dentes. Implantes dentários oferecem uma alternativa ao modo de se substituir dentes. Implantes parecem-se com parafusos; eles são feitos de materiais como titânio, que pode de fundir ao osso no qual é inserido (osseointegração), oferecendo uma base estável para dentes artificiais serem fixados. Entretanto, é preciso que haja profundidade suficiente de osso para se inserir os implantes com sucesso. A espessura óssea, em direção à parte de trás do maxilar superior pode, algumas vezes, ser fina demais, devido à cavidade sinusal natural (seio maxilar), que se encontra acima dela. A cavidade pode, também, algumas vezes, tornar-se maior, após a perda dentária.

Onde o osso é muito fino, há um número de técnicas que são usadas para criar uma camada mais espessa de osso na base da cavidade sinusal, as quais são, geralmente, conhecidas como procedimentos de "levantamento de seio". Esses métodos envolvem o uso ou de osso retirado do paciente (osso autógeno), de outros materiais, conhecidos como biomateriais, ou uma combinação dos dois, ou, às vezes, o simples uso do coágulo como uma base para o corpo formar naturalmente osso novo.

Uma alternativa ao levantamento de seio é usar, quando possível, implantes curtos (4 a 8,5 mm de comprimento).

Características do estudo

As evidências nas quais essa revisão se baseia são corretas a 17 de Janeiro de 2014. Dezoito estudos, com 650 pacientes, foram incluídos. Quatro desses estudos, com um total de 102 participantes, compararam próteses suportadas por implantes, usando-se levantamento de seio, com próteses sobre implantes curtos (5 a 8,5mm de comprimento), sem levantamento de seio. Os demais 14 estudos, com um total de 548 participantes, compararam diferentes técnicas de levantamento de seio.

Resultados-chave

Não há evidências suficientes para mostrar se técnicas de levantamento de seio têm mais ou menos sucesso em reduzir o número de falhas de próteses dentárias (dentes artificiais) ou de implantes dentários, quando comparadas com o simples uso de implantes curtos, até um ano após a aplicação de carga.

Entretanto, há evidência limitada de que há menos complicações quando implantes curtos são usados, sem o levantamento cirúrgico. Complicações incluem sinusite, infecção e sangramento, e, quando os enxertos ósseos são retirados do paciente, complicações também podem incluir lesão de nervo, problemas para caminhar e infecção

Qualidade da evidência

A qualidade da evidência de usar-se ou não um procedimento de levantamento do seio foi moderada. A evidências para as 14 comparações de diferentes procedimentos de levantamento de seio foi baseada em um máximo de duas comparações, para cada comparação, e foi baixa.

Conclusão dos autores: 

Há evidência de qualidade moderada, a qual é insuficiente para determinar se procedimentos de levantamento de seio em osso com altura residual entre 4 e 9 mm têm mais ou menos sucesso do que a instalação de implantes curtos (5 a 8,5 mm), na redução de falhas da prótese ou do implante, até um ano após a carga. Entretanto, há mais complicações nos sítios tratados com procedimentos de levantamento de seio. Vários estudos compararam diferentes procedimentos de levantamento de seio e nenhum desses indicou que um dos procedimentos reduziu as falhas da prótese ou do implante, quando comparado aos demais. Baseadando-se em evidências de baixa qualidade, os pacientes podem peferir instrumentação rotatória ao batente manual, para levantamentos crestais do seio.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Volume ósseo insuficiente é um problema comumente encontrado na reabilitação da região posterior de maxilas edêntulas, com próteses implanto-suportadas. O volume ósseo é limitado pela presença do seio maxilar, somado a perda de altura do osso alveolar. Procedimentos de levantamento de seio aumentam o volume ósseo, através do aumento da cavidade sinusal com osso autógeno e/ou biomateriais disponíveis comercialmente. Essa é uma atualização de uma revisão Cochrane publicada primeiramente em 2010.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos benéficos ou danosos da enxertia óssea, comparada a não-enxertia, quando da realização de procedimentos de levantamento de seio. Segundamente, comparar os benefícios e danos de diferentes técnicas de levantamento do seio maxilar, para reabilitação com implantes dentários.

Estratégia de busca: 

Foram consultados o Registro de Estudos do Grupo Cochrane de Saúde Oral (a 17 de Janeiro de 2014), o Registro Central de Estudos Controlados Cochrane (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, Volume 12) MEDLINE via OVID (1946 a 17 de Janeiro de 2014) e EMBASE via OVID (1980 a 17 de Janeiro de 2014). Não houve restrições quanto à lingua ou à data ao consultar-se as bases eletrônicas.

Critérios de seleção: 

Estudos clínicos randomizados de diferentes técnicas e materiais para aumento do seio maxilar, para reabilitação com implantes dentários, que relatem o desfecho de sucesso ou falha do implante, após, pelo menos, 4 meses da aplicação inicial de carga.

Coleta dos dados e análises: 

A procura por artigos elegíveis, a avaliação de risco de viéses dos estudos e a extração de dados foram conduzidas de maneira independente e em duplicata. Os autores foram contatados, em caso faltassem informações. Os resultados foram expressos usando-se modelos de efeitos fixos, dado que houve menos do que quatro estudos, ou usaram-se Peto odds ratios (ORs), para dados binários, quando houve zero células nos braços tratamento e/ou controle e o número de estudos foi pequeno. A unidade estatística da análise foi o paciente.

Resultados principais: 

Dezoito ECRs, de um total de 64 relatos de estudos elegíveis, atenderam os critérios de inclusão. Eles compararam realizar-se com não realizar-se um levantamento de seio e o uso de diferentes técnicas de levantamento de seio. Houve 650 pacientes que proveram dados para os desfechos avaliados. Cinco estudos foram avaliados como baixo risco de viéses; onze, como alto risco e, em dois, o risco foi impreciso.

Com levantamento de seio versus sem levantamento de seio
Quatro estudos de qualidade moderada (três estudos com baixo risco de viéses e um, com alto), com 102 participantes, avaliaram implantes curtos (5 a 8,5 mm de comprimento) como uma alternativa ao levantamento de seio, em osso com altura residual entre 4 e 9 mm. Um ano após carga, não houve evidências suficientes para se afirmar que há diferenças entre os dois procedimentos, quanto à falha da prótese (OR (Peto) 0,37, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,05 a 2,68; três estudos) ou à falha do implante (OR (Peto) 0,44, 95% IC 0,10 a 1,99; quatro estudos). Houve, entretanto, um aumento nas complicações nos sítios tratados, quando da realização do levantamento de seio (OR (Peto) 4,77, p5% IC 1,79 a 12,71, valor P = 0,02; quatro estudos).

Diferentes técnicas de levantamento de seio
Quatorze estudos, com 548 participantes, compararam diferentes técnicas de levantamento de seio. Apenas três comparações incluíam mais do que um estudo (dois estudos para cada). Essas eram com enxerto ósseo versus sem enxerto ósseo, osso autógeno versus substituto ósseo, enxerto ósseo com ou sem plasma rico em plaquetas (PRP). Não houve evidências suficientes para se afirmar que há benefícios, para qualquer dessas técnicas, para os desfechos primários de falha da prótese ou do implante. Quanto aos outros desfechos relatados, em um único estudo, sob alto risco de viéses, houve um maior ganho ósseo no sítio enxertado (em comparação com o não enxertado), apenas seis meses após a enxertia, entretanto, esse não era significativo a 18 ou 30 meses.

As outras comparações com estudos individuais foram instrumentação rotatória versus piezocirurgia para abertura da janela lateral do seio, dois substitutos ósseos diferentes, levantamento lateral de seio em uma versus duas abordagens, osso granular em dois estágios versus blocos de osso autógeno em um estágio, e levantamento crestal versus lateral; dois estudos compararam três diferentes técnicas crestais de levantamento do seio: rotatória versus batente manual (pacientes preferiram instrumentação rotatória à batente manual) e batente manual versus elétrico. Não houve evidências de benefícios de qualquer um dos procedimento de levantamento de seio sobre os outros, quanto aos desfechos primários de falha da prótese ou do implante.

Notas de tradução: 

Traduzido por: Leonardo A. R. Righesso, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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