Expulsão da placenta de forma ativa, expectante ou mista no terceiro período do parto

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Introdução

O parto é dividido em três períodos. No primeiro período, o colo do útero dilata até atingir 10 cm; no segundo período, o bebê desce pela vagina e nasce; no terceiro período, a placenta se solta do útero e sai pela vagina. A placenta se solta do útero no terceiro período porque o útero continua a contrair após o nascimento do bebê. A mãe então elimina a placenta pela vagina, de forma espontânea. Isso é chamado de conduta expectante no terceiro período do parto. A conduta ativa no terceiro período envolve três atos realizados pelo médico ou enfermeira: 1) dar uma medicação (uterotônico) para contrair o útero; 2) pinçar e cortar (ligadura) rapidamente o cordão umbilical antes que ele pare de pulsar (geralmente antes, durante, ou imediatamente após dar o uterotônico); 3) puxar o cordão umbilical e ao mesmo tempo fazer uma pressão sobre o útero para facilitar a saída da placenta (isso é chamado de “tração controlada do cordão”). A maneira específica como esses três componentes são usados varia. A conduta mista no terceiro período do parto consiste no uso de algumas, mas não todas essas medidas. A conduta ativa no terceiro período foi desenvolvida para tentar reduzir o risco de ocorrer uma perda de sangue excessiva após o parto (hemorragia pós-parto). A hemorragia pós-parto é uma causa importante de morte materna nos países de baixa renda, onde muitas mulheres são desnutridas, anêmicas e têm doenças infecciosas. Em países desenvolvidos, a hemorragia pós-parto ocorre com uma frequência muito menor, mas ainda assim, a conduta ativa no terceiro período ainda é usada de forma rotineira em todos os partos em muitos países.

A pergunta da nossa revisão

Nesta revisão, avaliamos as diferentes formas de conduzir o terceiro período do parto e perguntamos quais são os benefícios e os riscos dessa conduta para as mulheres especificamente para as mulheres com baixo risco de sangramento grave. Encontramos sete estudos publicados até maio de 2014, envolvendo 8.247 mulheres. Todos os estudos foram realizados em hospitais, seis em países de alta renda e um em um país de baixa renda. Quatro estudos compararam a conduta ativa com a conduta expectante e três compararam a conduta ativa com a conduta mista.

Resultados dos estudos

No geral, a qualidade das evidências era baixa e são necessários mais dados para a confiabilidade dos resultados. A conduta ativa reduziu a hemorragia grave e a anemia em todas as mulheres, independentemente do seu risco de hemorragia. No entanto, também reduziu o peso do bebê ao nascer, aumentou pressão sanguínea materna, as cólicas, os vômitos e o número de mulheres que voltaram ao hospital com hemorragia. Para as mulheres com baixo risco de sangramento, os dados encontrados foram semelhantes e não houve diferença no risco de hemorragia grave.

Resumo geral

Nos locais onde isso é possível, as mulheres devem ter acesso a informação durante o pré-natal para que possam fazer uma escolha consciente. O uso de alguns remédios pode evitar alguns efeitos adversos experimentados pelas mães. A ligadura mais tardia do cordão pode beneficiar o bebê, impedindo a redução do seu peso ao nascer, causada pela ligadura precoce do cordão; mas são necessárias mais pesquisas sobre esse tema. É possível que apenas o uso do uterotônico reduza as hemorragias graves, sem utilizar as outras medidas da conduta ativa. Entretanto, são necessárias mais pesquisas, principalmente nos países de baixa renda.

Conclusão dos autores: 

Embora exista pouca evidência de alta qualidade, a conduta ativa no terceiro período reduziu o risco de hemorragia pós-parto com perdas maiores de 1.000 ml em uma população de mulheres de risco variado para hemorragia, porém esta conduta está associada a efeitos adversos. Nos locais onde isso é possível, as mulheres deveriam ser informadas sobre os riscos e benefícios de ambas condutas para que possam fazer uma escolha consciente. Devido às preocupações com a ligadura precoce do cordão e os potenciais efeitos adversos de alguns uterotônicos, é fundamental avaliar cada componente da conduta ativa no terceiro período. Também é importante obter dados de países de baixa renda. 

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A conduta ativa no terceiro período do parto envolve o uso de uterotônico profilático, ligadura precoce do cordão umbilical e tração controlada do cordão para a expulsão da placenta (dequitação). Na conduta expectante, o profissional de saúde aguarda os sinais de que a separação da placenta ocorreu a dequitação ocorre espontaneamente. A conduta ativa foi introduzida para tentar reduzir a hemorragia pós-parto, um dos principais contribuintes para a mortalidade materna em países de baixa renda.

Objetivos: 

Comparar a efetividade da conduta ativa versus a conduta expectante no terceiro período do parto.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas no Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’sTrials Register (em 30 de Setembro de 2014) e analisamos as listas de referências dos estudos incluídos.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados ou quasi randomizados que compararam a conduta ativa versus a conduta expectante no terceiro período do parto.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores avaliaram de forma independente os estudos para inclusão, avaliaram o risco de viés e realizaram a extração dos dados.

Resultados principais: 

Foram incluídos sete estudos (envolvendo 8.247 mulheres), todos realizados em hospitais. Seis estudos foram conduzidos em países de alta renda e um, em país de baixa renda. Quatro estudos compararam a conduta ativa versus a conduta expectante e três compararam a conduta ativa versus condutas mistas. Devido à heterogeneidade clínica entre os estudos, usamos o modelo de efeito randômico para as análises. Para os desfechos primários, a qualidade da evidência não foi alta, de acordo com a metodologia GRADE. Para mulheres com riscos variados de hemorragia, as evidências indicam que a conduta ativa reduz o risco médio de hemorragia primária materna no parto (perda sanguínea maior que 1.000 ml) [risco relativo (RR) de 0,34, com intervalo de confiança de 95% (95%CI) de 0,14–0,87, três estudos, 4.636 mulheres, evidência de muito baixa qualidadede acordo com a metodologia GRADE] e de hemoglobina materna (Hb) inferior a 9 g/dL após o parto (RR 0,50, 95% CI 0,30-0,83, dois estudos, 1.572 mulheres, evidência de baixa qualidade).Não encontramos diferença na taxa de internação de bebês em unidades neonatais (RR 0,81, 95% CI 0,60-1,11, dois estudos, 3.207 crianças, evidência de baixa qualidade).Também não houve diferença na incidência de icterícia neonatal com necessidade de tratamento (RR 0,96, 95% CI 0,55-1,68, dois estudos, 3.142 crianças, evidência de muito baixa qualidade).Não havia dados sobre os outros desfechos primários de hemorragia pós-parto grave (mais de 2.500 ml), mortalidade materna ou policitemia (excesso de glóbulos vermelhos) neonatal com necessidade de tratamento.

A conduta ativa também levou a diminuição significativa na taxa de hemorragia primária superior a 500 ml, e na perda média de sangue no parto, transfusão sanguínea materna e uso de uterotônicos durante o terceiro período do parto, dentro das primeiras 24 horas, ou ambos. Esta conduta também levou a aumento significativo da pressão arterial diastólica materna, de vômitos após o nascimento, de cólicas uterinas, do uso de analgésicos do nascimento até a alta do pré-parto e maior número de mulheres retornando ao hospital com hemorragia (desfecho não pré-especificado). Com a conduta ativa, houve também diminuição no peso de nascimento do bebê, refletindo uma menor passagem de sangue devido à interferência na transfusão placentária para o bebê.

No subgrupo de mulheres com baixo risco de hemorragia, os resultados foram semelhantes, exceto que não havia diferença significativa entre os grupos para hemorragia grave ou Hb materna inferior a 9 g/dL (em 24 a 72 horas).

A hipertensão materna e a interferência com a transfusão placentária poderiam ser evitadas se a conduta ativa fosse modificada, por exemplo, evitando o uso de derivados da ergotamina e adiando a ligadura do cordão. Contudo, não há evidência direta disso.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Camilla Bellão)

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