Cauterização da veia jugular interna guiada por ultrassom versus referências anatômicas

Pessoas que estão criticamente enfermas necessitam de um cateter na veia central para colaborar com o diagnóstico e tratamento. O cateter pode ser colocado em uma veia de grande calibre no pescoço (veia jugular interna), tórax superior (veia subclávia) ou virilha (veia femoral) Contudo, estes procedimentos causam riscos tais como punção arterial (punção de uma artéria ao invés da veia, o que pode resultar em hematoma, que então pode tornar-se infectada ou pode causar compressão da artéria carótida) e outras complicações (trombose, embolismo, pneumotórax, dano neural) e deve ser realizado com o mínimo de tentativas possíveis

Complicações relacionadas a punção podem ser devidas a fatores relacionados ao paciente tais como anormalidade da relação peso e altura, variações anatômicas estruturais (a probabilidade destas na literatura, é estimada em até 29%), trombose devido alterações estruturais da parede (Caridi 1998; Denys 1991; Ferral 1998; McIntyre 1992) hipovolemia ou coagulopatia (Bernard 1971); Além de tudo, a experiência do executor ( Bernard 1971), o ambiente no qual a inserção é efetuada (Bo-Linn 1982), a posição e o risco inerente ao próprio procedimento de punção contribuem para a ocorrência de complicações.

No passado,"referências’’ da superfície corpórea foram utilizadas para definir o local apropriado para a inserção de cateteres, entretanto, imagem obtida por ultrassom atualmente está disponível.

Esta revisão sistemática Cochrane comparou técnicas para inserção de cateter em uma veia calibrosa do pescoço (veia jugular interna) baseadas em referência versus técnica guiada por ultrassonografia. Em 2013 ,nós incluimos a revisão de 35 estudos que envolveram 5108 participantes (adultos e crianças). Estes estudos foram variados e a qualidade dos mesmos foi de moderada a muito boa. Nós reiniciamos a busca em Agosto de 2014 Nós teremos avaliado todos os estudos relacionados quando tivermos atualizado a revisão.

Entretanto, ultrassom oferece algumas vantagens. Usando a ultrassonografia a taxa complicações foi reduzida (-71%), incluindo feridas (-73%) e punção acidental da artéria, em vez de punção venosa (72%) Ele também aumentou a taxa de sucesso, incluindo a taxa de sucesso na primeira tentativa (+57%), e reduziu o tempo para execução do procedimento. Nenhum dos estudos incluidos relataram morte ou achados relatados pelo paciente (desconforto).

Baseado nos dados disponíveis, nós concluimos que a ultrassonografia bidimensional permite melhoras da segurança e da qualidade quando comparada com a técnica baseada nas referências anatômicas, mas estes achados não se aplicam para todos os executores ou para todos os pacientes que apresentem alto risco de complicações. A relativa utilidade do ultrassom quando operadores são experientes ou inexperientes na inserção de linha central, contudo, permanece não definido em alguns desfechos. Os resultados da técnica ultrassonográfica Doppler versus referência anatômica, permanecem incertos.

Conclusão dos autores: 

Baseado nas informações atuais, nós concluímos que ultrassom bidimensional oferece ganhos em segurança e qualidade quando comparado com a técnica baseada em refererência anatômica. Devido a falta de informações, nós não comparamos os resultados de executantes experientes versus não experientes para todos os resultados (punção arterial, formação de hematoma, outras complicações, sucesso na primeira tentativa), e assim, a utilidade relativa do ultrassom nestes grupos, permanece incerta e nenhum dado é disponível sobre o uso desta técnica em pacientes com alto risco de complicações. Os resultados das técnicas de ultra-som Doppler versus referências anatômicas permanecem incertos.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Cateteres venosos centrais (CVCs) podem contribuir para o diagnóstico e tratamento de pacientes criticamente enfermos. O cateter pode ser alocado em uma veia de grosso calibre do pescoço (veia jugular interna), no tórax superior (veia subclávia) ou virilha (veia femoral). Sendo por um lado benéfico de uma forma geral, há riscos relacionados a inserção do cateter em uma artéria e outras complicações, além de dever ser realizado com o menor número possível de tentativas. Tradicionalmente, referências anatômicas da superfície corpórea foram usadas para encontrar a correta posição de inserção de cateteres, entretanto, ultrassonografia atualmente está disponível. O modo Doppler, ás vezes, é utilizado para melhorar a qualidade técnica da ultrassonografia bidimensional.

Objetivos: 

O objetivo primário desta revisão foi avaliar a efetividade e segurança da técnica de punção para inserção de cateteres venosos na veia jugular interna em adultos e crianças guiados por ultrassonografia bidimensional (US) ou modo Doppler (USD) Nós avaliamos se existe alguma diferença na taxa de complicações entre o método tradicional baseado em referências e qualquer técnica de punção guiada por ultrassonografia.

Nosso objetivo secundário foi avaliar se há diferença no desfecho entre US e USD; se houve diferença no desfecho comparando-se ultrassonografia utilizada durante todo o procedimento de punção (direta) e ultrassonografia usada somente para identificação e marcação da veia, antes de iniciar o procedimento de punção (indireto); e se o resultado varia entre grupos de diferentes de pacientes ou entre diferentes níveis de experiência entre os executores do procedimento de inserção.

Estratégia de busca: 

Buscamos no Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2013, Edição 1), MEDLINE (1966 a 15 de Janeiro 2013), EMBASE (1966 a 15 de Janeiro 2013), o Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 a 15 Janeiro de 2013 ), listas de referências de artigos, literatura não convencional e dissertações. Uma revisão manual focada adicional, em jornais de terapia intensiva e anestesia, resumos e apresentações em eventos científicos. Nós pretendíamos identificar estudos não publicados ou em condução, contactando empresas e especialistas no campos, e pesquisamos registros de ensaios clínicos. Nós executamos de novo a busca em Agosto de 2014. Nós abordaremos diferentes estudos de interesse quando tivermos atualizado a revisão.

Critérios de seleção: 

Nós incluimos ensaios clínicos controlados randomizados e quasi-randomizados comparando a ultrassonografia bidimensional ou Doppler com a técnica baseada em referências anatômicas durante a inserção de cateter na veia jugular interna tanto em adultos quanto em crianças.

Coleta dos dados e análises: 

Três revisores independentemente extraíram informações de qualidade metodológica, de participantes, de intervenções e resultados de interesse utilizando um formulário padronizado. A priori, nós procuramos realizar análise dos subgrupos, quando possível, para adultos e crianças, e para executores com e sem experiência.

Resultados principais: 

Das 375 citações encontradas, 35 estudos envolvendo 5108 participantes, ao todo, apresentaram critério de inclusão. A qualidade de evidência foi muito baixa para a maioria dos resultados e moderada para pelo menos 4 dos desfechos. A maioria dos ensaios clínicos apresentava risco incerto de viés em relação aos seis domínios, e a heterogenicidade dos estudos foi significante.

O uso da ultrassonografia bidimensional reduziu a taxa de complicações em torno de 71% (14 ensaios clínicos, 2406 participantes, taxa de risco (RR) 0,29, intervalo de confiança 95% (IC) 0,17 a 0,52; valor de P < 0,0001, I² = 57%), e o número de participantes com punção arterial inadvertida em 72% (22 ensaios clínicos, 4388 participantes, RR 0,28, IC 95% 0,18 a 0,44; valor de P < 0,00001, I² = 35%). As taxas totais de sucesso foram modestamente aumentadas em todos os grupos combinados em 12% (23 ensaios clínicos, 4320 participantes, RR 1,12, IC 95% 1,08 a 1,17; valor de P < 0,00001, I² = 85%), e benefício similar foi observado em todos os subgrupos. O número de tentativas necessárias para canalização bem sucedida dimimuiu em todos (16 ensaios clínicos, 3022 participantes, diferença média (DM) igual a -1,19 tentativas, IC 95% -1,45 a -0,92; valor de P <0,00001, I² = 96%) em todos os subgrupos. O uso do ultrassom bidimensional aumentou a chance de sucesso na primeira tentativa em 57% (18 ensaios clínicos, 2681 participantes, RR 1,57, IC 95% 1,36 a 1,82; valor de P < 0,00001, I² = 82%) e reduziu a chance da formação de hematoma (redução total de 73%, 13 ensaios clínicos, 3233 participantes, RR 0,27, IC 95% 0,13 a 0,55; valor de P 0,0004, I² = 54%) O uso do ultrassom bidimensional diminuiu o tempo de canulação bem sucedida em 30,52 segundos (DM -30,52 segundos, IC 95% -55,21 a -5,82; valor de P 0,02, I² = 97%). Dados adicionais estão disponíveis para apoiar o uso do ultra-som durante, e não simplesmente antes da inserção.

O uso do ultrassom com Doppler aumentou a taxa de sucesso na primeira tentativa em 58%(4 ensaios clínicos, 199 pacientes, RR 1,58, IC 95% 1,02 a 2,43, valor de P - 0,04, I² = 57%). Nenhuma evidência demonstrou diferença entre o número total de complicações peri e pós-operatórias/eventos adversos (três ensaios clínicos, 93 participantes, RR 0,52, IC 95% 95 a 1,25; valor de P 0,28), a taxa de sucesso (sete ensaios clínicos, 289 participantes, RR 1,09, IC 95% 0,95 a 1,25; valor P 0.20), o número total de tentativas bem sucedidas (sete ensaios clínicos, 289 participantes, RR1,09, IC 95% 0,85 a 1,26; valor de P 0,2), o número total de tentativas até o sucesso (dois ensaios clínicos, 69 participantes, DM -0,63, IC 95% -1,92 a 0,66, valor P 0,34), o número total de participantes com uma punção arterial (seis ensaios cleinicos, 213 participantes, RR 0,61, IC 95% 0,21 a 1,73, valor P 0,35) e tempo para sucesso da canulação (cinco ensaios clínicos, 214 participantes, cada um usando uma definição diferente para este resultado; DM 62,04 segundos, IC 95% -13,47 para 137,55, valor P 0,11) quando Doppler ultra-sons foi utilizado. É impossível realizar análises para outros desfechos pois eles foram relatados em apenas um ensaio clínico.

Notas de tradução: 

Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Sócrates Pereira Silva) Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes: CD006962

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