O uso de intervenções para melhorar a adesão dos profissionais de saúde à diretrizes consegue prevenir infecções relacionadas ao uso de dispositivos médicos?

As infecções relacionadas aos cuidados de saúde (HAIs) são uma grande ameaça para a segurança do paciente. Esse tipo de infecção está associada com taxas de mortalidade de 5% até 35%. Existem vários fatores de risco importantes para o surgimento de HAIs. Um deles é o uso de dispositivos médicos invasivos que quebram as barreiras de defesas naturais do corpo (por exemplo a introdução de tubos para acesso venoso central, cateteres urinários e ventiladores mecânicos). Outro fator de risco para HAIs é a falta de adesão dos profissionais de saúde às práticas de prevenção de infecção durante a inserção e manutenção destes dispositivos.

Encontramos 13 estudos relevantes que foram incluídos nesta revisão. Um estudo era do tipo ensaio clínico cluster e 12 eram estudos de série temporal interrompida. Juntos, esses estudos envolviam 40 hospitais, 51 unidades de cuidado intensivo (UTI), 27 enfermarias, 3504 pacientes e 1406 profissionais de saúde. Esses estudos avaliaram o impacto de diferentes intervenções para reduzir a ocorrência de infecções relacionadas ao uso de dispositivos médicos invasivos. Todos os estudos tinham risco de viés moderado ou alto.

As intervenções produziram um efeito pequeno.O maior efeito foi nos estudos que avaliaram intervenções para incentivar a aderência à diretrizes para reduzir infecções sanguíneas associadas à inserção de acesso venoso central. Na maioria dos estudos a melhora ocorreu imediatamente após a implementação da intervenção e não se manteve ao longo do tempo. O efeito médio foi um pouco maior nos estudos que testaram intervenções para reduzir pneumonia associada ao uso de ventilação mecânica. Esse efeito se manteve por até 12 meses de acompanhamento. Seis estudos apresentaram dados sobre as taxas de adesão/não-adesão às recomendações de controle de infecção. Os escores de adesão variaram de 14% até 98%.

A qualidade das evidências dos estudos incluídos nesta revisão foi baixa a muito baixa. Consequentemente, a evidência é insuficiente para termos certeza quais intervenções são mais eficazes para mudar o comportamento dos profissionais de saúde e em que contextos elas funcionariam melhor. Entretanto, duas intervenções merecem ser melhor estudadas. As intervenções educacionais envolvendo mais de um elemento ativo e que são repetidamente administradas ao longo do tempo devem ser objeto de mais investigações. Outra intervenção que merece mais estudo é o uso de profissionais focados especificamente em um aspecto do cuidado que é apoiado por evidências, como dentistas e técnicos especializados para realizar cuidados orais para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Se as organizações de saúde e os gestores desejam melhorar a aderência dos profissionais de saúde às diretrizes para prevenção de infecções relacionadas ao uso de dispositivos invasivos, faz-se necessário o financiamento de estudos bem desenhados para gerar evidências de alta qualidade para orientar esta política.

Conclusão dos autores: 

A qualidade da evidência dos estudos incluídos nesta revisão foi baixa a muito baixa. Consequentemente, as evidências são insuficientes para termos certeza quais intervenções são mais efetivas para modificar o comportamento dos profissionais de saúde e em que contextos elas funcionariam melhor. Entretanto, algumas intervenções merecem maiores investigações, como as intervenções educacionais envolvendo mais de um elemento ativo e que são repetidamente administradas ao longo do tempo. Além disso, é necessário estudar intervenções envolvendo profissionais de saúde especializados em um aspecto específico do cuidado apoiado em evidências (por exemplo dentistas e técnicos que oferecem cuidados orais para prevenir pneumonia associada à ventilação mecânica).

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

As infecções relacionadas aos cuidados de saúde (HAIs) são uma grande ameaça para a segurança do paciente. Esse tipo de infecção está associada com taxas de mortalidade de 5% até 35%. Fatores de risco importantes associados a este tipo de infecção são o uso de dispositivos médicos invasivos (tais como acesso venoso central, cateteres urinários e ventiladores mecânicos), e a baixa adesão dos profissionais de saúde às práticas de prevenção de infecção durante a inserção e cuidados de manutenção destes dispositivos. Existem perfis de risco específicos para cada dispositivo. Porém, no geral, a violação da técnica asséptica durante a inserção e nos cuidados com o dispositivo, bem como a duração do uso do dispositivo, são fatores importantes para o desenvolvimento destas infecções graves e de alto custo.

Objetivos: 

Avaliar a efetividade de diferentes intervenções (isoladas ou combinadas), focadas nos profissionais ou organizações de saúde, para melhorar a adesão às diretrizes de controle de infecção relacionada ao uso de dispositivos médicos invasivos sobre as taxas de infecção e de adesão.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados até junho de 2012: The Cochrane Effective Paractice and Organisation of Care (EPOC) Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, e CINAHL. Pesquisamos listas de referências e contatamos os autores dos estudos incluídos. Também buscamos por revisões similares na Cochrane Database of Systematic Reviews and Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE).

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos controlados randomizados (ECRs), estudos controlados não-randomizados, estudos controlados antes e depois (CBA) e estudos de série temporal interrompida (ITS). Estes estudos deveriam preencher os critérios metodológicos da Cochrane EPOC Group e testar intervenções para melhorar a aderência dos profissionais de saúde às diretrizes para prevenir infecções relacionadas ao uso de dispositivos invasivos.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independente, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés de cada estudo incluído usando o instrumento do grupo EPOC Risk of bias tool. Contatamos os autores dos artigos originais para obter informações adicionais.

Resultados principais: 

Incluímos 13 estudos (1 ensaio clínico tipo cluster e 12 estudos ITS) envolvendo 40 hospitais, 51 unidades de cuidados intensivos, 27 enfermarias, 3504 pacientes e 1406 profissionais de saúde. Seis dos estudos incluídos testaram intervenções para aumentar a adesão à diretrizes para prevenir infecções da corrente sanguínea associadas ao uso de acesso venoso central. Outros seis estudos testaram intervenções para aumentar a adesão à diretrizes para prevenir pneumonia associada à ventilação mecânica. Um estudo avaliou intervenções para melhorar práticas relacionadas ao uso de cateteres urinários. Todos os estudos incluídos tinham risco de viés moderado ou alto.

O maior efeito médio sobre as taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica foi encontrado aos nove meses de acompanhamento, com diminuição de 7,36 (-10,82 a 3,14) casos por 1000 dias de ventilação (cinco estudos e 15 locais). O único estudo tipo cluster relatou melhora das práticas de sondagem vesical cinco semanas após a intervenção (diferença absoluta de 12,2 pontos percentuais). Porém, como houve erro de unidade de análise, a significância estatística desse achado é incerta. É importante salientar que N= 6 intervenções que produziram uma redução significativa das taxas de infecção envolveram mais de uma intervenção ativa que, em alguns casos, foi repetidamente administrada ao longo do tempo. Além disso, uma intervenção envolvendo uma equipe especializada em cuidados orais produziu o maior efeito (-22.9 casos por 1000 dias de ventilação, erro padrão-SE- 4.0), e também a maior mudança na curva (-6.45 casos por 1000 dias de ventilação, SE 1,42, P = 0,002) entre os estudos incluídos. Tentamos fazer duas metanálises combinando os resultados dos estudos que envolviam o mesmo tipo de dispositivo médico invasivo (cateteres de acesso venoso central ou ventiladores mecânicos) e que avaliaram os mesmos desfechos (infecções da corrente sanguínea associada ao uso de cateter central e pneumonia associada à ventilação mecânica). Porém, devido à alta heterogeneidade estatística entre os estudos (I2 até 97%), não mantivemos estas análises. Seis dos estudos incluídos relataram escores de aderência pós-intervenção que variaram de 14% a 98%. O efeito das intervenções sobre as taxas de infecção foi variável e a magnitude foi pequena. O maior efeito médio para a mudança de nível (intervalo interquartil -IQR) ocorreu nos seis estudos de infecções da corrente sanguínea associada ao uso de cateter central; no seguimento após três meses houve um decréscimo de 0,6 (-2,74 a 0,28) casos por 1000 dias de acesso central (seis estudos e 36 locais). Esta mudança não se manteve no seguimento de longo prazo.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Viviane Pereira Silva). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br.

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